物业服务合同范本实用版
学习啦在线学习网 物业服务合同就是为了我们委托物业把我们管理一下环境，今天小编就给大家分享一下物业合同，欢迎大家来学习
关于物业服务合同范本
学习啦在线学习网 第1条本合同当事人
学习啦在线学习网 委托方(以下简称甲方)：
名称：xxx业主委员会
学习啦在线学习网 代表人：业主委员会主任xxx
联系电话：
受委托方(以下简称乙方)：
学习啦在线学习网 企业名称：xxx公司
法定代表人：
联系电话：
根据《物权法》、《xx省物业管理条例》等有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上，甲乙双方就伴海山庄物业服务事项达成共识并订立本合同。
第2条物业基本情况
物业类型：
座落位置：
占地面积：
建筑面积：
第3条乙方提供服务的受益人为本物业区域内的全体业主和使用人。本物业的全体业主、使用人均应履行本合同，承担相应的责任。
第二章委托管理事项
学习啦在线学习网 第4条本物业小区共用部位的维修、养护和管理。
学习啦在线学习网 第5条本物业小区共用设备的维修、养护、运行和管理。
学习啦在线学习网 第6条公用设施的维修、养护和管理。
第7条附属配套建筑和设施及构筑物的维修、养护与管理。包括：物业管理办公经营用房、文化体育娱乐场所及设施、配电房等。
第8条公共绿地、公共场所内的花木、公共场所内的建筑小品的养护与管理。庭院内的绿地、花木可以应业主要求给予适当管理。
学习啦在线学习网 第9条公共环境卫生管理。包括：公共场所、场地的清扫保洁及垃圾的收集。
学习啦在线学习网 第10条协助公安部门维护小区公共秩序。
第11条进一步完善物业档案管理。
学习啦在线学习网 第12条按照《维修基金管理使用办法》的规定做好小区维修基金利息及维修资金的管理和使用工作。
学习啦在线学习网 第13条房屋自用部位、自用设备的维修可以委托乙方实施，但委托方要承担一切费用。
学习啦在线学习网 第14条规劝制止业主、使用人违反《伴海山庄管理规约》和业主委员会决议及物业管理有关规定的行为。
学习啦在线学习网 第三章委托管理期限
学习啦在线学习网 第15条委托管理期限为二年。自 年 月 日起至 年 月 日止。
第四章双方权利和义务
学习啦在线学习网 第16条甲方权利和义务
(一)甲方权利
学习啦在线学习网 1.代表和维护业主、使用人的合法权益;
学习啦在线学习网 2.根据业主大会的决议与物业管理企业签订物业服务合同;
3.监督业主、使用人遵守《伴海山庄管理规约》及业主大会、业主委员会决议和物业管理有关规定;
学习啦在线学习网 4.检查监督乙方物业管理工作的实施及制度的执行情况;
5.审议乙方提出的物业管理服务年度计划、维修财务预算及决算;
6.查阅本小区物业档案资料(与物业公司内部管理有关的资料除外);
学习啦在线学习网 7.向业主筹集或续筹维修资金，审定维修基金的使用情况;
8.监督公共建筑、共用设施设备和物业管理办公用房及经营用房的使用情况。
(二)甲方义务
1.听取业主、使用人的意见和建议，并及时将业主、使用人的意见和建议反馈给乙方;
2.保证业主、使用人遵守、执行物业管理有关法规、规章和规范性文件，遵守《伴海山庄管理规约》及业主大会、业主委员会决议和小区物业管理制度，按时交纳物业管理服务费及其他费用;
3.协助乙方开展物业管理工作，完成和实现物业管理各项管理目标;
学习啦在线学习网 4.当业主、使用人不按规定缴纳物业管理服务费时，协助乙方催交;
5.协助乙方搞好社区文化和社区服务工作。
学习啦在线学习网 第17条乙方权利和义务
学习啦在线学习网 (一)乙方的权利
1.根据有关法律、法规、规章和本合同有关约定制定物业管理实施方案并实施管理;
学习啦在线学习网 2.编制物业管理年度管理计划、编制维修基金使用计划及预决算报告;
学习啦在线学习网 3.编制共用设施设备大修、中修、更新、改造方案;
学习啦在线学习网 4.依照本合同和市物价局核发的收费许可证收取物业管理服务费;
5.负责物业管理档案资料;
6.规劝制止业主、使用人违反物业管理规定及《伴海山庄管理规约》的行为;
7.有选聘专业公司承担专项工程的权力;但不得将物业管理责任转让给第三人;
学习啦在线学习网 8.当业主、使用人装修房屋时，与其签订《房屋装饰装修管理协议》，并按有关规定进行管理;
9.依法向业主、使用人追缴欠交的物业管理服务费。
(二)乙方的义务
学习啦在线学习网 1.履行本物业服务合同并依法经营;
学习啦在线学习网 2.接受业主委员会和业主、使用人的监督;3.接受物业行政主管部门的监督、指导;
学习啦在线学习网 4.对本物业的公共配套设施不得擅自占用或改变使用功能。如需扩建或完善配套项目，须经甲方同意并报有关部门批准后方可实施;
5.在条件成熟的情况下定时向业主公布维修基金及其利息使用管理情况;
6.向业主、使用人提供优良生活工作环境，搞好社区文化和社区服务;
学习啦在线学习网 7.发现违法行为要及时制止并向政府有关行政主管部门报告;
学习啦在线学习网 8.定期对房屋设施设备状况进行检查，及时排除不安全隐患和险情;
学习啦在线学习网 9.物业服务合同终止物业服务企业退出时按照《物业管理条例》规定的内容向甲方移交相关资料和设施设备。
第五章物业管理服务质量及标准
学习啦在线学习网 第18条依据国家、山东省和日照市有关规定，制定本物业管理服务质量及标准。具体内容如下：
学习啦在线学习网 (一)房屋及共用设备管理
学习啦在线学习网 1.小区园区、房屋幢号、户号有明显标志，设有引导方向平面图、指路牌和引导牌。
学习啦在线学习网 2.物业管理人员按要求经过专业培训，持证上岗。
学习啦在线学习网 3.进一步完善房屋档案资料，包括按幢、户立档，设备图纸、档案资料齐全，设备台帐记录清晰，便于查阅。
学习啦在线学习网 (二)共用设施管理
1.小区内公共配套服务设施完好，并按原设计用途使用。
2.公共照明设施设备齐全，运行正常。
学习啦在线学习网 3.保持道路畅通。
学习啦在线学习网 4.污水排放畅通，沟道无积水。
学习啦在线学习网 5.危险部位标志明显。
学习啦在线学习网 (三)绿化及养护管理
学习啦在线学习网 绿化有专人养护和管理，对绿地、花木等定期浇水、施肥、除虫、修剪、清除枯叶。
(四)环境卫生管理
1.小区内环卫设施完善，设有果皮箱、垃圾箱等保洁设施。
2.道路、公共绿地、公用场地，保持清洁。
学习啦在线学习网 3.雪后及时扫净小区内道路积雪;雨后及时清理污水。
4.公共场所发现乱堆、乱放、乱贴、乱画现象及时制止或处理。
5.发现小区内有乱搭乱建的现象及时劝阻。
学习啦在线学习网 (五)社区秩序维护
1.小区内实行24小时值班巡逻制度;严禁脱岗。
学习啦在线学习网 2.值班人员统一着装，熟悉辖区情况，工作规范，责任到人，相片公示，有值班巡逻记录，各项管理措施落实。
3.进一步完善小区内的监控工作，监控设备完好，监控画面尽量保持清晰;无特殊情况监控资料7天有效。设施设备的完善、改造或更新，需要动用维修基金的按照以上相关条款执行。
(六)消防
1.消防系统标志明显，设备完好，可随时启用。
2.配备兼职消防管理人员。
(七)公共文体娱乐场所原则上仅对小区业主及物业使用人开放。
第六章物业管理服务费用
学习啦在线学习网 第19条物业管理服务费
(一)依照日照市物价局的批复，住宅房屋，乙方按业主房产建筑面积每月每平方米0.70元向业主或物业使用人收取。
(二)业主转让物业时，须交清转让前的物业管理服务费用。
学习啦在线学习网 第20条房屋共用部位、共用设施设备的维修养护和更新费用，按国家有关文件执行。
第七章违约责任
第21条甲方违反本合同第十六条甲方义务的约定，使乙方未完成规定管理目标，乙方有权要求甲方限期解决。
第22条乙方违反本合同第五章的约定，未按合同约定标准管理物业，甲方有权要求乙方限期整改。
学习啦在线学习网 第23条乙方违反本合同第六章的约定，擅自提高收费标准的，甲方有权要求乙方清退。
学习啦在线学习网 第24条乙方不按规定和甲方审定的计划使用维修基金，或将维修基金利息挪作他用的，甲方有权制止。
第八章附则
学习啦在线学习网 第25条本合同期满前二个月甲乙双方应就续签合同事宜进行协商。
学习啦在线学习网 第26条双方可以对本合同的条款进行补充，以书面形式签订补充协议。但是补充协议须经业主大会讨论通过并经甲乙双方共同签字盖章后才具有法律效力。
第27条本合同一式三份。甲乙双方各执一份，报物业行政主管部门备案一份，具有同等法律效力。
学习啦在线学习网 第28条本合同在执行中如发生争议，双方应协商解决，协商不成的可报请物业主管部门进行调解，调解不成功时双方同意：
学习啦在线学习网 (一)由日照市仲裁委员会仲裁。
(二)向人民法院起诉。
第29条其他约定：
1.加强对建筑垃圾的管理工作。
学习啦在线学习网 2.为维护公众、业主、使用人的切身利益，在不可预见情况下，如发生燃气泄漏、漏电、火灾、水管破裂、救助人命、协助公安机关执行任务等突发事件，或因自然灾害、不可抗力等因素造成业主、使用人人身伤害、死亡和财产损失的，甲乙双方均不承担责任。
甲方(签章)：_____________乙方(签章)：_____________
代表人：代表人：_________年____月____日
关于物业服务合同范本
根据《中华人民共和国经济合同法》及国家、地方有关物业管理法律、法规和政策，在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方委托乙方对(物业名称)实行专业化、一体化的物业管理订立本物业服务合同范本。
第一条 物业基本情况
学习啦在线学习网 座落位置： 市 区 路(街道) 号;占地面积： 平方米;建筑面积： 平方米;其中住宅 平方米;物业类型： (住宅区或组团、写字楼、商住楼、工业区、其他/低层、高层、超高层或混合)。
第二条 委托管理事项
1.房屋建筑本体共用部位(楼盖、屋顶、梁、柱、内外墙体和基础等承重结构部位、外墙面、楼梯问、走廊通道、门厅、设备机房、)的维修、养护和管理。
2.房屋建筑本体共用设施设备(共用的上下水管道、落水管、垃圾道、烟囱、共用照明、天线、中央空调、暖气干线、供暖锅炉房、加压供水设备、配电系统、楼内消防设施设备、电梯、中水系统等)的维修、养护、管理和运行服务。
3.本物业规划红线内属物业管理范围的市政公用设施(道路、室外上下水管道、化粪池、沟渠、池、井、绿化、室外泵房、路灯、自行车房棚、停车场)的维修、养护和管理。
4.本物业规划红线内的属配套服务设施和公共环境的维修、养护和管理及清洁卫生。
5.交通、车辆行驶及停泊。
6.配合和协助当地公安机关进行安全监控和巡视等保安工作，(但不含人身、财产保险保管责任)。
学习啦在线学习网 7.社区文化娱乐活动。
8.物业及物业管理档案、资料;
9.法规和政策规定由物业管理公司管理的其它事项;
第三条 物业服务合同范本期限
本合同期限为 年。自 年 月 日起至 年 月日止。
第四条 甲方的权利和义务
1.与物业管理公司议定年度管理计划、年度费用概预算、决算报告;
2.对乙方的管理实施监督检查，每年全面进行一次考核评定，如因乙方管理不善，造成重大经济损失或管理失误，经市政府物业管理主管部门认定，有权终止合同;
3.委托乙方对违反物业管理法规政策及业主公约的行为进行处理：包括责令停止违章行为、要求赔偿经济损失及支付违约金、对无故不缴、交有关费用或拒不改正违章行为的 责任人采取停水、停电等催缴催改措施;
学习啦在线学习网 第五条 管理目标
学习啦在线学习网 乙方根据甲方的委托管理事项制定出本物业“管理分项标准”(各项维修、养护和管理的工作标准和考核标准)，与甲方协商同意后作为本合同的必备附件。乙方承诺，在本合同生效后年内达到的管理标准;年内达到管理标准，并获得政府主管部门颁发的证书。
学习啦在线学习网 第六条 管理服务费用
1.本物业的管理服务费按下列第 项执行：
2.管理服务费标准的调整按下列第 项执行：
学习啦在线学习网 3.乙方对物业产权人、使用人的房屋自用部位、自用设备的维修养护，及其他特约服务，采取成本核算方式，按实际发生费用计收;但甲方有权对乙方的上述收费项目及标准进行审核和监督。
4.房屋建筑(本体)的共同部位及共用设施设备的维修、养护与更新改造，由乙方提出方案，经双方议定后实施，所需经费按规定在房屋本体维修基金中支付。房屋本体维修基金的收取执行市政府物业管理主管部门的指导标准。甲方有义务督促业主缴交上述基金并配合维护。
5.本物业的公用设施专用基金共计 元，由甲方负责在 时间内按法规政策的规定到位，以保障本物业的公用配套设施的更新改造及重大维护费用。
6.乙方在接管本物业中发生的前期管理费用 元，按下列第 项执行：
7.因甲方责任而造成的物业空置并产生的管理费用，按下列第 项执行：
第七条 奖惩措施
1.乙方全面完成合同规定的各项管理目标，甲方分别下列情况，对乙方进行奖励;
2.乙方未完成合同规定的各项管理目标，甲方分别下列情况，对乙方进行处罚：
学习啦在线学习网 3.合同期满后，乙方可参加甲方的管理招投标并在同等条件下优先获得管理权，但根据法规政策或主管部门规定被取消投标资格或优先管理资格的除外。乙方全部完成合同责任并管理成绩优秀，多数业主反映良好，可以不参加招投标而直接续订合同。
第八条 违约责任
1.如因甲方原因，造成乙方未完成规定管理目标或直接造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方相应补偿;乙方有权要求甲方限期整改，并有权终止合同。
2.如因乙方原因，造成不能完成管理目标或直接造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方相应补偿。甲方有权要求乙方限期整改，并有权终止合同。
3.因甲方房屋建筑或设施设备质量或安装技术等原因，造成重大事故的，由甲方承担责任并负责善后处理。因乙方管理不善或操作不当等原因造成重大事故的，由乙方承担责任并负责善后处理。(产生事故的直接原因，以政府有关部门的鉴定结论为准) 4.甲、乙双方如有采取不正当竞争手段而取得管理权或致使对方失去管理权，或造成对方经济损失的，应当承担全部责任。
本合同正本连同附件共一页，一式三份，甲、乙双方及物业管理主管部门(备案)各执一份，具有同等法律效力。
学习啦在线学习网 本合同自签订之日起生效。
甲方签章： 乙方签章：
法人代表： 法人代表：
年 月 日
表达物业管理与服务合同
学习啦在线学习网 第一章 本合同当事人
第一条 ：
甲方(业主)：
地址：
乙方(物业管理公司)：
学习啦在线学习网 地址： 根据有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方委托乙方对其××市××路××号提供物业管理服务，订立本合同。
第二条 物业管理服务期限为×年，自本合同签字之日起生效。
第二章 管理服务事项
第三条 房屋建筑共用部位的养护和管理，包括：楼盖、屋顶、外墙面、承重结构、楼梯间、走廊通道、门厅。
学习啦在线学习网 第四条 共用设施、设备的养护、运行和管理，包括：共用的上下水管道、落水管、共用照明、水泵房、消防设施、低压配电设施、避雷设施。
第五条 市政共用设施和附属建筑物、构筑物的维修、养护和管理，包括道路、化粪池、沟渠、管道。
学习啦在线学习网 第六条 公共绿地、绿化、建筑设施等的养护与管理。
学习啦在线学习网 第七条 附属配套建筑、场地和设施的养护和管理：围墙、大门。
学习啦在线学习网 第八条 公共环境卫生，包括公共场所、房屋共用部位的清洁卫生和垃圾的收集、清运。
第九条 维护物业区域内的公共秩序。
第十条 配合、协助当地公安机关实施小区的治安防范工作，配备保安值勤、巡视、进行安全监控。
第十一条 管理与物业相关的工程图纸、竣工验收资料与住户档案。
第十二条 业主和物业使用人房屋自用部位、自用设施及设备的维修、养护，在当事人提出委托时，乙方应接受委托并合理收费。
学习啦在线学习网 第三章 双方权利义务
第十三条 甲方权利义务。
学习啦在线学习网 1.维护自身的合法权益，享受乙方提供的物业管理服务。
学习啦在线学习网 2.监督乙方管理服务工作及实施制度的执行情况。
3.有权向有关行政管理部门投诉乙方违反法规、规章的行为。
4.有权向乙方投诉其管理人员的服务态度和服务质量并知悉处理结果。
5.向乙方递交物业产权证复印件一份作为备案材料。
6.遵守业主公约和物业管理规章，协助乙方做好物业管理工作和宣传、文化活动。
学习啦在线学习网 7.协助处理房地产开发企业、其他部门或单位对物业管理遗留的问题。
8.如需进行室内装饰装修，必须遵守物业装饰装修管理规定，填写申请表，缴纳装饰装修保证金，经乙方审查核准后方可施工;完工时， 通知乙方检查有无违章、损坏物业共用部位、共用设施设备和妨碍他人正常使用物业的现象(如渗、漏、堵、冒等)。 乙方检查未发现上述现象，应将保证金返还甲方;若有上述现象， 应要求甲方限期修复或扣除保证金作维修费用。
学习啦在线学习网 9.在本物业范围内，不得有下列行为：
学习啦在线学习网 (1)损坏房屋承重结构、主体结构，破坏房屋外貌(含外墙、外门窗、阳台等的颜色、形状和规格)，擅自改变房屋设计用途、功能和布局：
学习啦在线学习网 (2)占用或损坏楼梯、通道、屋面、平台、道路、停车畅自行车房(棚)等共用场所(地);
(3)占用、损坏或擅自移动供电、供水、供气、通信、排水、排污、消防、监控、路灯等公用设施设备;
(4)违章搭建;
学习啦在线学习网 (5)践踏、占用绿地，毁坏绿化，损坏、涂画公共标志和建筑小品;
学习啦在线学习网 (6)随意倾倒、堆放、丢弃垃圾或杂物，高空抛物;
(7)擅自在物业共用部位或公共场所悬挂、张贴、涂写、刻画、设立广告牌;
(8)放置超过安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性物品，排放有毒、有害物质或者发出超过规定标准的噪音;
学习啦在线学习网 (9)未经有关部门批准设置摊点;
(10)利用物业从事危害公共利益和侵害他人合法权益的活动。
学习啦在线学习网 第十四条 乙方权利义务。
1.根据有关法律法规及本合同的约定，制定物业管理规章。
学习啦在线学习网 2.制止违反物业管理规章的行为，对业主和物业使用人违反法规、规章的行为，提请有关部门处理。
3.对物业使用人违反本合同的行为，根据情节轻重，采取规劝、警告、制止、与业主协商解决、索赔、起诉等措施。
学习啦在线学习网 4.可选聘专业公司承担本物业的专项管理业务，但不得将本物业的管理责任转让给第三方。
5.负责编制房屋、附属建筑物、构筑物、设施、设备、绿化等的年度安全检查、小修养护计划和大中修方案，并由甲方委托我司落实实施。
6.负责向业主和物业使用人收取下列费用：
(1)物业管理服务费;
(2)代收代支费用;
(3)有偿服务费用。
7.每6个月向甲方和物业使用人公布一次物业管理服务费收支账目。
学习啦在线学习网 8.协助处理房地产开发企业、其他部门或单位对物业管理遗留的问题。
9.对本物业的公用设施不得擅自占用和改变使用功能，如需改变或完善配套项目，经甲方同意后方可实施。
学习啦在线学习网 第四章 物业管理服务质量
学习啦在线学习网 第十五条 乙方须按下列约定，实现目标管理。
学习啦在线学习网 1.房屋外观整洁，无乱搭建，房屋完好率达到90%以上。
2.公共设施设备维护良好、正常运行，水电工每周巡查4次以上、 每月定期保养，维护完好率达100%以上。
学习啦在线学习网 3.公共环境整体美观洁净：
(1)楼外公共场所每天清扫两次，实施8小时保洁;
(2)楼内公共通道、走廊、楼梯、休闲场所每天清扫一次，每月清洁4次(含楼梯扶手)，大堂实施8小时保洁;
(3)公用蓄水池每季清洗、消毒一次，每半年向甲方提供一次水质化验报告，水质化验符合国家颁布的卫生标准;
(4)化粪池每年清疏一次，雨水、污水井每半年清疏一次，如发生堵塞及时处理，确保化粪池不外溢，下水道畅通;
(5)每天定时上门收集生活垃圾，垃圾日产日清;
(6)每月灭蚊、苍蝇一次，每季度灭鼠、灭蟑一次。
4.公共绿化：
(1)日常淋水，定期修剪、除杂草、灭虫害;
(2)绿化地、园林小品每天清洁一次;
(3)植物成活率达到95%以上，出现枯死苗木及时补种。
5.保安服务：
(1)小区内实行24小时保安制度，日夜巡逻;
(2)保安人员有明显标志、工作规范，遇有险情，在接到报警后立即到达现场;
(3)对出人小区车辆敬礼(戴白手套敬标准礼)，以标准手势指挥车辆的进出停放;
(4)区治安达到安全文明小区的标准。
6.管理服务：
(1)接住户投诉有记录、有跟踪、有处理结果反馈;
(2)管理员每日巡视两次以上，接电话投诉半小时内到现场处理。
7.维修：
学习啦在线学习网 (1)开通24小时服务热线(电话：××××××××)，维修及时率100%以上;
学习啦在线学习网 (2)维修合格率100%以上。
学习啦在线学习网 第五章 物业管理服务和维修费用
第十六条 物业管理服务费，指为完成本合同第二章所规定的委托管理事项而发生的费用，由服务成本、法定税费、经理人酬金构成。
本物业的管理服务费标准为××××元/月，管理费每半年结算一次，1月份缴交上半年、7月份缴交下半年。
以上已包含乙方提取物业管理服务费总额的10%作为提供服务的经理人酬金和税金。
学习啦在线学习网 第十七条 业主和物业使用人逾期交纳物业管理服务费，从逾期之日起每日按应交费的l%。交纳滞纳金。
学习啦在线学习网 第十八条 甲方同意乙方无偿使用本物业的配套管理用房，乙方不得将管理用房转作其他用途。
学习啦在线学习网 第十九条 乙方对物业使用人的房屋自用部位、自用设备、毗连部位的维修、养护及其他特约服务，应当事先公布收费标准，由当事人按实际发生的费用计付。
第二十条 物业的共用部位、共用设备设施、公共场地的维修、更新费用由乙方向甲方提交书面报告及预算，经确认后乙方组织实施。
学习啦在线学习网 第六章 违约责任
学习啦在线学习网 第二十一条 甲方违反合同第十四条义务的约定，乙方有权要求甲方在限期内解决;导致乙方未能完成规定管理目标或造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方经济赔偿。
第二十二条 乙方违反本合同第十五条义务和第四章的约定，甲方有权要求乙方限期整改，逾期未整改的，甲方可报请物业管理行政主管部门作出处理，造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方经济赔偿。
第二十三条 乙方违反本合同第五章的约定，擅自提高收费标准的，甲方有权要求乙方清退;造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方经济赔偿。
第七章 附则
第二十四条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
第二十五条 双方可对本合同的条款进行补充，以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
学习啦在线学习网 第二十六条 本合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，双方应按有关法律规定及时协商处理。
学习啦在线学习网 第二十七条 本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决或报请物业管理行政主管部门进行调解，协商或调解不成的，可以向该物业所在地人民法院起诉。
第二十八条 合同期满本合同自然终止，双方如续订合同，应在该合同期满30日前向对方提出书面意见。
甲方(签章)：
法定代表人：
委托代理人：
年月日
乙方(签章)：
法定代表人：
委托代理人：
年月日
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