劳务工作安全协议书9篇

劳务工作安全协议书【精选9篇】

学习啦在线学习网你知道劳务工作安全的协议书怎么写吗?看看吧。一般来说，生效的合同和协议法律效力就是相同的。除非没有生效或因为一些条件而失效。以下是小编给大家带来的劳务工作安全的协议书，希望可以帮助到大家！

劳务工作安全协议书（篇1）

甲方：

乙方：

学习啦在线学习网工程名称：活动板房拆装

学习啦在线学习网根据《中华人民共和国安全生产法》等相关文件规定；为保证双方安全生产，不留安全隐患，杜绝安全事故发生，明确各自的安全职责义务，同时结合现场施工实际情况，为落实双方安全生产责任，经双方协商同意签订如下安全生产协议：

学习啦在线学习网一、乙方作业人员进场后必须保证文明施工，不可随意丢弃垃圾，确保附近范围的环保卫生。

学习啦在线学习网二、乙方作业人员在施工现场必须配合甲方的安全管理；乙方必须在现场配备一个安全指挥管理人员。

三、乙方负责对拆装作业人员进行安全交底、培训教育，特种作业人员必须持证上岗。

四、乙方作业人员必须配备齐全的劳保用品，正确使用安全帽、安全绳等安全防护用品。

学习啦在线学习网五、乙方作业人员入场后负责活动板房区域拆装施工，不得进入甲方施工生产区。

六、乙方现场作业必须做好消防工作；临时用电配备专业持证的电工，与甲方电工进行协调后方可接电。

学习啦在线学习网七、乙方应加强现场作业人员的安全教育管理，严格遵守法律法规和协议条款，如有违反协议条款及违章指挥、作业等造成的自身伤害事故，一切责任由乙方承担。

学习啦在线学习网八、双方现场协调联系人

项目部现场协调联系人：

姓名： 职务： 电话：

有限公司：

学习啦在线学习网姓名： 职务： 电话：

九、本协议书为拆装合同安全作业补充协议。

学习啦在线学习网本协议一式两份，自双方签字之日生效，工程完工后自行失效。

甲方：__项目部项目部（章）

甲方施工负责人：

日期： 年 月 日

乙方：____有限公司（章）

乙方施工负责人：

日期： 年 月 日

劳务工作安全协议书（篇2）

学习啦在线学习网发包方： （以下简称甲方）

承包方： （以下简称乙方）

学习啦在线学习网一. 甲乙双方必须认真贯彻国家、北京市和上级劳动保护、安全主管部门颁发的有关安全、消防工作的方针政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

二. 甲乙双方必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念。提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守生产纪律、制度和法规。

学习啦在线学习网三. 施工前，甲方对乙方施工人员进行安全生产教育，介绍有关安全生产制度、规定；乙方应组织召开施工人员安全生产教育，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求；乙方必须检查、督促施工人员严格遵守，认真执行。

四. 甲乙双方应按安全技术交底记录施工，双方各执一份。

五. 施工期间，乙方指派 负责工程项目的有关安全、防火工作，预防事故的发生。

六. 乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各项规定，接受甲方的督促、检查和指导。对于查出的隐患，必须限期整改。

学习啦在线学习网七. 乙方施工人员对于自己所处的施工区域、作业环境、操作设施、工具等必须认真检查。发现隐患立即停止施工。并由有关单位落实整改后方可继续施工。乙方在施工过程中由于上述情况所导致的事故，后果自负。

八. 乙方在施工工期所使用的各种设备以及工具等均由乙方自备。如乙方向甲方借用需办租赁手续，设备交接前双方必须进行检查，一经接手，设备的维修、管理由接手方负责。使用时严格执行安全操作规程，使用时由于设备因素或使用不当所造成的伤亡事故，由乙方自行负责。

学习啦在线学习网甲 方： （章） 乙 方： （章）

甲方负责人： 乙方负责人：

年 月 日 年 月 日

劳务工作安全协议书（篇3）

甲方：_________________

乙方：_________________

为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在施工过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实守信的原则，双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。

学习啦在线学习网1．乙方负责人基本情况

身份证号码：____________________

学习啦在线学习网2．责任范围：乙方所承担的工程项目施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。

学习啦在线学习网3．责任期：自_____年_____月_____日起至乙方所承担的工程项目经甲方验收合格，人员撤离现场时止。

4．双方义务

学习啦在线学习网4.1认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律法规、规章及标准。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入和有效使用。

4.2对从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底。

学习啦在线学习网4.3严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。

学习啦在线学习网4.4发生事故，应当迅速采取有限措施，组织抢救伤者、保护好现场，并立即向上级部门报告。

学习啦在线学习网4.5施工现场各自必须配备专职安全生产管理人员负责现场安全监督管理。

5．甲方权利和义务

5.1负责向乙方进行施工前安全技术总交底和施工过程中的安全监督检查。

5.2负责制定和报批安全生产技术措施、专项施工方案并督促相关方实施。

学习啦在线学习网5.3负责对特种作业人员的资格进行审查，发现无证人员上岗的，有权要求所在单位及时纠正。

学习啦在线学习网5.4对乙方自备的劳动防护用品（如安全帽、安全带、绝缘手套、绝缘鞋等），甲方有权对乙方采购的防护用品的材质、使用情况进行监督。

5.5负责安全防护所需材料、设备和安全标志标牌的提供。

学习啦在线学习网5.6负责各种机械设备、施工机具和施工用电的安全管理，组织相关方对设备、机具和临时用电进行验收，办理移交手续。

学习啦在线学习网5.7有权对违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求乙方停工整改。

5.8负责协调同一施工现场乙方与其他分包单位的安全生产管理。

6．乙方权利和义务

6.1遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的'工程安全技术措施、专项施工方案进行施工，并随时接受行业、监理等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律。服从甲方的安全生产管理，由于乙方安全措施不力、不服从管理导致生产安全事故或因施工现场安全不达标被建设主管部门通报批评、停工处罚的，由乙方承担全部责任，甲方有权就此造成的损失，向乙方索赔。

学习啦在线学习网6.2人员进场，必须及时如实向甲方提供进场人员的姓名、性别、年龄、工种、本工种工龄、家庭住址、身份证号、教育培训情况等信息。严禁雇佣童工、未成年工、不适宜从事有关工种、超过本工种退休年龄的作业人员及身份不明的人员（如违法犯罪人员），乙方使用以上人员造成生产安全事故或产生其他法律后果，由乙方承担全部责任。

6.3施工、操作人员在施工前，必须接受入场安全、文明施工教育和施工前的安全技术交底；未经安全教育培训员不得安排上岗。特种作业人员必须持有《特种作业操作资格证》，严禁安排无证人员上岗操作。安排未经安全教育培训或不具备相应资格、安全考核不合格的人员上岗，或由于乙方违章指挥、违章操作导致生产安全事故的，乙方承担全部责任。

6.4负责自己干活人员的安全生产、文明施工管理。组织实施施工、作业人员入场前及经常性的安全、文明施工教育培训，使干活人员具备必要的安全施工知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下的应急避险措施，督促施工人员自觉遵守甲方的各项规章制度。

6.5落实甲方安全技术交底和安全技术措施、专项方案的要求，并针对分项工程和作业环境实际，对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。指导、督促作业人员严格按照安全技术要求和操作规程作业。严禁安排作业人员带病上岗和连续加班。对自己干活人员突发疾病死亡或上下班途中发生交通事故，乙方承担其工伤保险待遇。

学习啦在线学习网6.6负责自己干活人员提供必要的劳动保护用品（如手套、工作服、胶鞋等）和劳动防护用品（若劳务分包合同约定由乙方自备），督促施工、作业人员正确使用劳动防护用品，及时制止违章行为。

6.7向甲方申报自带机具的规格、型号、数量、安全状况等并负责安全使用，严禁机具“带病”运转。由于自备设备等原因造成的生产安全事故，乙方承担全部责任。

6.8接受甲方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实人力资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。

学习啦在线学习网6.9有权拒绝甲方的违章指挥和强令冒险作业；发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。

学习啦在线学习网6.10接受甲方比照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。

学习啦在线学习网6.11负责为本单位从事危险作业（如架子工、木工等）的人员办理意外伤害保险，支付保险费。

学习啦在线学习网6.12对本单位施工、操作人员所发生的生产安全事故，乙方应当立即报告甲方和有关部门，配合甲方、政府有关部门按照有关法律法规对事故进行调查处理，并按照约定和调查结论承担相应的民事责任和行政责任。

7．协议的生效与终止

本协议书进入场地开始干活生效，工作内容结束离场时终止。

8．协议份数

学习啦在线学习网本协议书一式四份，甲、乙双方各执两份。

甲方代表人___________ 乙方代表人___________

学习啦在线学习网（或委托代理人）_____ （或委托代理人）_____

学习啦在线学习网_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

劳务工作安全协议书（篇4）

甲方：

乙方：

甲方根据项目工程，依照《安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》，为加强劳务分包队、组及工程分包单位的劳动安全生产管理工作，切实依法保障务工作业人员的身体健康和生命安全。

根据《建设工程安全生产安全管理条例》第24条规定：

建设工程实行工程总承包制，由总承包单位对施工现场的安全负总责任，分包单位应当服从管理导致生产安全事故，由分包单位承担主要责任，甲方依法与分包单位、务工作业人员签订劳务安全协议合同。

学习啦在线学习网一、甲方按照党和国家有关安全生产工作的方针、政策及分包项目务工作业人员的安全是，依法定期和不定期进行安全监督检查，凡经检查发现野蛮施工，违反安全操作规程，甲方有权停止其施工作业并限期整改，若不按要求，整改不力，甲方按规定予以处罚。

学习啦在线学习网二、乙方工程分包单位及劳务作业人中班组应完善自己所在单位、区域的安全生产责任制，建立各工种的安全操作规程。特种人员必须持证上岗，未经培训人员不得上岗作业。

工程分包单位劳务建筑队法定人员是所在单位的第一责任人，应对所施工的工程负全面责任，并根据工程特点建立健全安全操作规程。

学习啦在线学习网三、根据建设部关于《建筑施工安全生产管理机构及专职安全生产管理人员配备办法》的规定，各工程分包单位及劳务队伍应配备专(兼)职安全生产管理人员，全面负责管理安全工作。

学习啦在线学习网四、乙方人员进入施工现场，首先进行入场员工的的安全培训教育，做到严格遵守执行党和国家的安全法规及甲方的各项规程。若违反安全规程，情节严重，造成各类安全事故的依照《安全生产法》第90条规定予以处罚。

五、乙方务工人员必须正确佩带自己的劳动保护用品的施工作业中，未按要求造成事故，情节严重造成重大安全事故所产生的一切后果，均由工程分包单位及劳务队自行负责。

六、劳动法规定：使用未满十六岁的童工及未成年人，违法使用务工人员，一切责任由乙方自行负责。甲方有权抽查、监督管理，并按相关政策从重处罚使用单位。

学习啦在线学习网七、因建筑施工的特点，高空、深坑、危险场所随时都有，为此，乙方不得招用有心脏病、高血压、癫痫及年老岁数超过国家法定规定的人员入场务工作业。若不按规定违规使用劳务人员，发生的均由使用单位自行负责，甲方概不承担任何责任。

八、加强用工人员的管理，入场民工必须持身份证登记注册，按公安派出所关于外来人员的管理办理相关手续执行管理。

九、以上条文，经甲、乙方签字，从签定之日起生效。

学习啦在线学习网甲方项目经理： 乙方工程负责人：

甲方安全负责人： 乙方安全负责人：

劳务工作安全协议书（篇5）

甲方：________（以下简称“甲方”）

乙方：________（以下简称“乙方”）

为加强____________的安全管理，确保电路、用电安全，经甲乙双方共同协商，特制定安全协议。

一、甲方责任

学习啦在线学习网1、甲方应认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国电力法》和政府部门的.有关规定以及甲方对安全工作的管理要求。

2、甲方应向乙方提供岗前专业培训，并熟悉单位电力线路分布图，经培训考核合格后，乙方才可进入甲方配电室进行操作。

学习啦在线学习网3、甲方应向乙方交清工作环境和各重点要害部位等安全注意事项，为乙方提供安全规范的操作环境，有不安全隐患需甲方解决，若出现不安全事故造成人员伤害或经济损失的，甲方负全部责任。

学习啦在线学习网4、对乙方提出的有关安全问题，应尽全力解决。

二、乙方责任

学习啦在线学习网1、乙方必须持国家颁发的有关证件上岗，严格遵守操作规章，不得违章操作。

2、乙方应认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国电力法》和政府部门的有关规定以及甲方公司对安全的管理要求，严格遵守各项安全管理规定。

学习啦在线学习网3、乙方要做到出现问题时随叫随到，并且在作业期间不得擅自离岗或找人顶替，要做好各项记录登记工作，确保安全运行。

4、乙方人员不准私自动用、拆卸甲方单位的用电设施，在进行工作过程中，必须自己配备、使用合格（经有关部门检验合格）的专业电工工具，否则，造成任何违章操作的甲乙双方和第三方人员伤亡的意外情况和经济损失，由乙方负全部责任，甲方概不承担。

学习啦在线学习网三、本协议未尽事宜，一律按国家法律法规办理。如本协议内容与国家法律法规有抵触，则以国家法律法规为执行标准。

学习啦在线学习网四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

五、本协议自签字盖章之日起执行。

甲方：

乙方：

学习啦在线学习网________年_____月_____日

劳务工作安全协议书（篇6）

学习啦在线学习网甲方：________乙方：________

为了加强项目施工安全管理，坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，特签定本协议书。

一、工程概况：

学习啦在线学习网1、工程名称：________________

2、工程范围：甲方委托乙方对____________

学习啦在线学习网3、工程地点：________________

二、乙方全体施工人员必须遵守国家规定的安全生产六大纪律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》，熟知、掌握本工种的安全规程和操作规范。

三、乙方及其各班组要建立安全施工领导小组，设立专职安全员与甲方保持联系，并定期对其职工进行安全教育，经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查)，且和职工个人要签定安全责任书，不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。

四、为保证施工安全管理及安全责任，乙方必须明确现场管理人员：

五、乙方必须确保所有进场施工的人员，年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场，否则，产生一切后果均乙方自负，甲方不承担任何责任。

六、乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施，不得滥用或不用；保证进入施工现场带好安全帽，严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班；特殊工种操作人员持证上岗，严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反，全部责任均由乙方承担。

七、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内，否则造成的一切后果由乙方个人自负。

八、乙方在施工期内各班组及个人要增强安全意识，做好自身安全保护，出现大小事故均由乙方负责，甲方概不负责。(注：本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)

九、在施工期间，由于乙方管理不严而对第三方造成伤害的，由乙方承担全部责任。

十、在施工期间，乙方人员与其他承包队发生打架行为，各承包队责任自负，并且甲方将按《工地文明施工规定》进行处罚。

学习啦在线学习网十一、乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件，责任由乙方自负，甲方概不负责。

十二、本责任书一式四份，甲乙双方各二份做为工程承包合同附件。

十三、若有新增内容条款，作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

学习啦在线学习网十四、本合同自双方签字之日起生效，承包施工结束后自行失效。

学习啦在线学习网甲方(签字盖章)：________乙方(签字盖章)：________

负责人：________负责人：________

经办人：________经办人：________

学习啦在线学习网联系电话：____________联系电话：____________

学习啦在线学习网签订日期：____年____月____日

学习啦在线学习网签订地点：____________________

劳务工作安全协议书（篇7）

甲方：

乙方：

为了搞好工程项目施工作业的安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。

第一条：甲方安全责任

进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

第二条：乙方安全责任

学习啦在线学习网（一）乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。

学习啦在线学习网（二）开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。

学习啦在线学习网（三）需使用业主的机械、电器等设备、设施，必须经得业主或甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

学习啦在线学习网（四）教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

（五）对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所使用的全部人员的安全负责。

（六）乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。

（七）乙方负责此项目的全部安全责任，如果在生产中发生生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。

第三条：其他事项

学习啦在线学习网1、甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。

2、本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方：乙方：

_______年____月_____日

劳务工作安全协议书（篇8）

甲方：

乙方：

学习啦在线学习网为认真贯彻"安全第一、预防为主"的方针，确保施工生产的安全，按规定搞好安全防护措施，把安全生产落实到实处，在各种经济承包中必须包括安全生产，做到讲效益必须讲安全，抓生产必须抓安全。因此，双方特签订本工程项目施工安全生产责任状。

一、乙方的安全生产责任：

学习啦在线学习网1、严格安全管理，认真组织落实施工组织设计(或施工方案)中的施工安全技术措施，建立统一规格的五牌一图，现场有安全标志、色标、警示牌，做到文明施工。

学习啦在线学习网2、领导所属班组定期召开安全工作例会，认真开展每周一次安全日活动，对照建筑施工安全检查表，经常检查生产现场的安全管理，认真查出事故隐患，制定各种安全技术措施，确保施工全过程的安全生产。

学习啦在线学习网3、组织学习安全操作规程，并检查执行情况，对新工人必须进行安全教育，特别是劳动用工的管理和教育，教育工人遵章守纪和正确使用安全防范设施和防护用品，负责检查特殊作业人员是否有持证上岗。

4、督促指导班组严格按工艺规程和安全操作，制止违章指挥和冒险作业的行为。

学习啦在线学习网5、对现场搭设的"二架一网"及安装的.大型机械、电器设备(配合机管员)等安全防护装置，必须有技术交底的验收手续，方能使用。

6、对工地不安全隐患，由市或公司安全部门工程处安全员所发出隐患通知书必须签字，并按通知限期整改。

7、发生工伤事故尤其重大伤亡事故、重大未逐事故，要保护现场，立即报告参加事故调查结果，填表上报，落实整改措施，不得隐瞒不报。虚报或有意拖延报告，更不能擅自处理。

8、工地建立岗位责任制和防火措施，督促有关人员做好施工安全各项技术内业资料。

二、安全奖罚条例：

1、乙方在项目施工过程中，保证认真贯彻执行劳动法、建筑安装工程安全技术规程及部、省、市、公司一系列安全规定、规程及法规、法令。严格遵守一切安全指令，严禁违章作业，按照“一标三规范"的标准要求做好施工现场的一切安全防护设施。做到：在公司的安全检查及上级主管安监部门的定期或不定期检查中评分值在80分(含80分)以上(主要内容包括：①安全管理；②文明施工③脚手架；④三宝、四口、五临边；⑤施工用电；⑥井字架；⑦塔吊、电梯；⑧施工机具；⑨消防卫生等九项)的工地现场、轻伤事故频率不超过1人次/每季度。年终时甲方奖励乙方____~4000元。

2、乙方工地在主管部门或公司安全检查中出现安全不合格时(检查评分值不到70分)视评分值之高低甲方对乙方罚款____~4000元。

学习啦在线学习网3、乙方工地在市安监部门或公司安全检查中发现安全防护设施缺项或不合格，同时，经过一次限期整改后复查都不合格的，甲方对乙方罚款3000~5000元。

4、工地发生工伤事故，不上报公司，而且没有妥善处理好，工伤者投诉到市有关主管部门，有损公司形象和声誉者，甲方对乙方罚款5000元。

学习啦在线学习网5、乙方工地发生重大伤亡事故，除承担事故的一切责任外，视事故情节轻重，甲方对乙方罚款8000~15000元。触犯安全法规者，要追究刑事责任。

三、本责任状一式二份，甲乙双方各一份，具有同等效力。甲乙双方签名盖章后即生效。

学习啦在线学习网甲方负责人：乙方负责人：

学习啦在线学习网_______年____月_____日

劳务工作安全协议书（篇9）

甲方：

乙方：

监理方：

甲乙双方就甲方承包给乙方的马鞍山依据《安全生产法》相关规定，经双方协商，现就本工程范围内的安全生产事宜达成如下协议：

学习啦在线学习网一、乙方在工程中应加强安全生产管理，坚持安全第一、预防为主的方针。

二、乙方应依据甲方提供的设计图纸和施工委托进行施工，严格按照相关安全操作规程实施操作，在施工前必须对楼顶及周围其它设施的分布情况进行确切的核实，确保安全后方可开工。

学习啦在线学习网三、乙方负责甲方的设备安全，若由于乙方在安装时造成业主房屋严重损坏，乙方按价赔偿并承担由于设备损坏所造成的一切费用。

四、乙方应建立安全责任制度，安排专职的施工安全员负责施工现场安全，对于可能发生安全事故的区域必须设置醒目的标志；

学习啦在线学习网五、在甲方单位内部场地施工时，遵守甲方单位的相关规章制度。

学习啦在线学习网六、乙方必须配备必要的劳动防护用品，以避免、减少伤亡事故的发生。

七、乙方应按有关规定，采取严格的安全防护措施，保证施工人员及施工场地的安全；乙方在施工期间由于自身安全措施不力所造成伤亡事故及财产损失的，应自行承担全部责任和因此所发生的一切费用。

学习啦在线学习网八、甲方负责办理乙方在甲方单位内施工时甲方单位内部的相关手续，乙方需遵照执行。

学习啦在线学习网九、甲方应对乙方的施工安全进行检查，对于存在的施工安全隐患和问题的，甲方有权要求乙方在规定期间进行整改，逾期达不到整改要求的，甲方有权做出停工处理，必要时甲方有权终止合同。

十、本协议一式三份，三方签字确认后生效。

甲方代表： 乙方代表：

________年_____月_____日