最新学校学生个人安全责任书范文（10篇）

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学习啦在线学习网你所接触过的相关安全责任书都是什么样子的呢?在当今社会生活中，很多场合都离不了责任书，签订责任书可以有效强化及责任，明确目标方向。下面是小编给大家整理的最新学校学生个人安全责任书范文，仅供参考希望能帮助到大家。

最新学校学生个人安全责任书范文篇1

甲方：

乙方：

为了进一步规范住宿教职工的管理，进一步提高自我安全保护意识，增强幼儿园住宿教职工自防、自卫、自治、自救能力。最大限度地预防和控制幼儿园安全事故的发生，创造良好的休息环境，对住宿教职工实行安全目标管理，特制定本责任书。

一、简单家具、热水器、饮水机、客厅电扇等由甲方负责提供，要求大家爱护宿舍内的各种设备和家具。

二、保持寝室环境不卫生整洁，养成良好的个人卫生习惯。每周安排值日人员负责打扫寝室。不准在墙壁门窗上任意张贴字画或在墙上涂写。

三、要增强消防意识，宿舍内严禁吸烟。

四、要保持宿舍安静，不得在寝室内大声喧哗，或进行影响其他同事休息的活动。

五、各成员要主动关心宿舍工作,维护集体荣誉，团结友爱，互相帮助，文明礼貌。

学习啦在线学习网六、宿舍精神面貌好，充满健康、积极向上的气氛。

学习啦在线学习网七、严禁在宿舍内打架斗殴、赌博等各项有害身心健康的活动。

八、要爱护公物, 离寝室时要关好门。门窗、玻璃、煤气、电器设备等不得随意搬动、折毁，如有损坏，维修费自理。

学习啦在线学习网九、宿舍所用水、电、煤气等费用，均有住宿舍员工分摊。

十、不得留外人在宿舍过夜，住宿舍成员的人身及财产安全由各自负责。

十一、按时作息，就寝时间为22：30，就寝后不能讲话、吵闹，并同时熄灯上锁。外出人员要在22：30以前回宿舍。

学习啦在线学习网甲方签名并盖章： 乙方签名：

学习啦在线学习网年 月 日 年 月 日

最新学校学生个人安全责任书范文篇2

学习啦在线学习网安全工作是学校各项工作的头等大事为了确保学生健康成长，保护师生不受侵害，防止一切危及师生人身和学校财产安全事故的发生，同时，为提高锅炉房安全管理水平，确保锅炉安全运行，特制定本安全目标责任书。

一、司炉工就是锅炉房的安全防范工作责任人，对安全防范工作负有全面责任。

二、司炉工必须严格遵守操作规程，勤检查。如预有不安全隐患应立即排除及时修复，保正正常运行。

三、上班期间不离开岗位、不干私活、不酒后上岗。

四、杜绝一切闲杂人员进入锅炉房。

五、因工作责任性不强、违规操作，造成事故的，视情节轻重，除扣除当月工资外直至追究其行政及法律责任。

学习啦在线学习网本责任书一式二份，学校、责任人各执一份，自签字之日起生效。

校长签名：__

司炉工签名：__

20__年__月__日

最新学校学生个人安全责任书范文篇3

为加强教师值班的力度，增强教师值班的责任心，确保学校各类财产不受损失，力争为全体师生创造较安全的工作、休息环境，现结合本校实际情况，特对值班教师提出如下要求：

一、值班要求

学习啦在线学习网1、值班教师要维护学校的一切财产不受损失。

学习啦在线学习网2、要按时到岗，按时做好交接班;值班时间内当值教师不得擅离职守;值班教师必须定时对全校巡查，并作好巡查记录。

3、如有特殊情况要及时与带班领导汇报。

二、处理措施

1、不按时到岗按迟到一次论处;每旷岗一次按旷工一天论处。

2、在值班时间内如果岗位上无人，则把值班人员视为旷岗一次(按旷工一天论处)。

3、不按时交接班的，在交接班的'间隙时间出现的问题，区分不清责任的，由双方交接人共同承担。

4、学生上下学期间出现的一切财产损失及损害师生人身安全的事件，值班人员负全部责任，上课期间出现安全问题由任课老师承担，课下活动时间出现的安全问题由班主任与当日值班教师共同负责。

上述内容，望值班教师严格遵守。如果因值班教师玩忽职守责任心不强而导致发生安全事故，则由值班教师承担所有的经济责任与所有的法律责任;同时若因值班教师疏忽而造成的财产损失，则由值班教师承担所有的经济责任。

校 长： 值班教师： 学校：

20__年9月1日

最新学校学生个人安全责任书范文篇4

为了进一步强化学校安全工作，提高教师安全工作的责任心和使命感，明确职责，夯实责任，确保我校师生生命、财产安全，维护正常的教育教学秩序，努力构建平安校园、和谐校园，特与各教师签定学年度安全及收费工作责任书。

一、责任目标

1、各教师要高度重视学校安全工作，落实上级及学校的有关安全工作会议、文件精神，成立班级安全工作领导小组，分工明确，夯实责任，建立健全班级安全管理制度。同时要充分利用班(队)会、安全教育课时间，对学生广泛开展安全常识教育活动及自护自救演练活动，通过板报、标语等形式扩大宣传及教育的力度。

学习啦在线学习网2、排除各类安全隐患。各教师要严格及时检查，发现隐患，及时排除。

学习啦在线学习网3、对学生加强“防火、防触电、防摔伤、防中毒”等安全教育;对学生加强交通安全常识教育，严格遵守交通规则，严禁学生乘坐农用车、超载车、无证照车辆，严禁学生私自骑自行车、摩托车，严禁学生追车、扒车;严防各类交通安全事故的发生。

学习啦在线学习网4、加强师生的食堂管理，严禁食用霉变食品、“三无”食品、劣质有毒食品，食堂时刻要有人值班，严防投毒、食物中毒、传染病等安全事故的发生。

5、引导学生开展各种有意义的无危险的课间课外活动，值周教师加强巡逻。

学习啦在线学习网6、加强住宿生管理。各班主任要时时对校外住宿生进行安全教育，定时对其住所进行安全检查;各宿管教师每晚严格查宿，确保住宿生安全。

7、各班要建立雨雪天家长接送制度,同时对学生加强“不要过危桥险河、发大水不要强行渡河、预防雷电击”等安全常识教育,若遇恶劣天气要灵活处理,严防各类安全事故的发生。

8、各班要加强对管制刀具的管理，严禁学生携带有刃刀具、铁棍等，若发现立即没收，定时对学生进行检查。

9、严禁私自组织学生外出登山、旅游等活动，若确需外出必须制定相应的安全预案并报上级审批，私自安排、组织的外出活动若发生安全事故当事人负全部责任。

10、对学生采取科学的教育管理方式，加强对特殊生的安全管理，多与家长沟通，积极构建学校、家庭联合教育体系，严禁体罚和变相体罚学生、羞辱、讽刺学生，对此当事人负全部责任(各教师要与特殊生的家长签订安全责任书)。

11、各教师要及时处理学生因学习、生活、交往等同学之间产生的矛盾，严防事件恶化。

学习啦在线学习网12、各教师要时时讲安全、事事抓安全，把安全抓在手上放在心上，警钟长鸣常抓不懈，积极主动的、创新性的、全面的加强安全管理(如本内容未尽事项自己要想到做到)，严防各类安全事故发生。

二、收费工作：

各教师严格执行各项收费标准,严禁以任何形式超范围收费收费，严禁以任何形式参与向学生推销辅导用书，严禁以罚款形式管理学生，若发生当事人负全部责任。

三、签字之日起生效，未尽事项由校委会商讨决定。

教师签字：

校长签字：

__小学

__年__月__日

最新学校学生个人安全责任书范文篇5

尊敬的学生家长：

安全责任重于泰山。为进一步加强学生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到实处，切实保障学生的人身安全，为学生健康成长创造良好的学习和生活环境，特与学生家长签订安全责任书，内容如下：

学习啦在线学习网一、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

二、家长应了解学生遵守学校常规要求情况，做到家校联合，齐抓共管。

三、家长要对学生进行如下安全教育和管理，教育学生自觉遵守安全常规：

1、教育学生严格遵守学校的作息时间，按时上学，按时回家，不在路上逗留。

2、教育学生自觉遵守交通规则，未满12周岁学生不骑自行车上学、放学。过马路走人行横道线，左右看，做到无车确保安全时通过。暑假及外出期间不得乘坐无证车辆、超载超速车辆及小货车、农用车等非客运营运车辆，杜绝多人乘坐电动三轮车和摩托三轮车。

学习啦在线学习网3、教育学生不要在无家长监护下到河边洗手或洗澡。

学习啦在线学习网4、教育学生不到危险的地方玩耍，不翻院墙，不在有电的地方经过和逗留，不爬篮球架、墙壁、登楼梯扶手等。

5、教育学生不私自带小刀、铁钉、打火机等危险物品到学校，不玩易燃易爆物品，如烟花、爆竹等。

6、教育学生不做危险性游戏，不追逐、打闹，不打架斗殴。如发现打架斗殴一律开除。

学习啦在线学习网7、教育学生注意食品卫生安全，防止食物中毒。注意个人卫生，防止流行性疾病的传染。

学习啦在线学习网8、教育学生不进电子游戏厅和网吧玩游戏，不看淫秽书籍、图片、影视等。

学习啦在线学习网四、请家长遵守交通法则，遵守学校规定，维护好路队秩序，在接送范围内接送学生。

五、上述要求希望家长教育学生认真遵照执行，如因家长安全教育不得力，学生不遵守学校安全规章制度，造成学生安全事故的，其责任由学生家长自负，与学校及班主任无关。

六、本责任书一式二份，学校家长各存一份。本责任书如有欠妥之处，以国家颁发的《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定为准。

班级：__

学生姓名：__

学生家长(签字)：__

家长电话：__

校长(签字)：__

校长电话：x

__小学

20__年9月x日

最新学校学生个人安全责任书范文篇6

为维护广武镇大坝幼儿园正常的保教秩序，确保幼儿人身安全，经园领导研究决定，特与门卫工作人员签订学期安全工作目标责任书：

1.执行校园巡逻、守护、门卫等的安全防范任务。

2.对园门实行24小时值守，发现门卫周边有不正常情况应及时处置并报告。

3.对园门周边区域进行不定时巡查，密切关注可疑对象并提前做好应对准备，及时劝离或驱散园门口无关人员。发现和制止发生在校园及周边的违法犯罪行为，同时立即报警并采取有效措施保护现场。

学习啦在线学习网4.每天与当地派出所社区民警保持热线联系，收集报告校园及周围治安动态和信息，请示妥善处置办法，提高自身安保素质。

学习啦在线学习网5.每天按时开关园门，幼儿来园及离园时必须站在大门口，查验接送卡，防止幼儿独自走出大门或让不接送幼儿的闲杂人员进入园内。切实维护校园出入口的治安和交通秩序。

6.对提早到园的幼儿，要加强看护和管理。

7.对校园实行封闭式管理，除园规定的来园离园时段外，所有园门一律关闭。在不开门的时间内，必须将大门锁好。不允许随意开大门或开大门后门卫不在门口，防止幼儿走失或陌生人进园。

学习啦在线学习网8.对园外人员及车辆需要进入校园的，门卫应履行"电话联系确认、核验真实身份、检查携带物品(包括车内物品)、逐人逐车登记，发放来访证件、收回来访证件"等工作，严防来历不明人员进入校园。

学习啦在线学习网9.每天做好园门口的卫生保洁工作，及时清扫垃圾、杂物、积水等，确保幼儿安全进出。

学习啦在线学习网10.每天幼师离园后，对各班门、窗、水、电等进行检查，夜间加强巡视，夜间一律禁止外来人员进校。

学习啦在线学习网11.配合幼儿园做好防火、防盗、防破坏、防自然灾害事故工作，发现安全隐患及时报告，如发生事故，第一时间投入抢险救灾。

12.做好幼儿园报刊、普通邮件的签收，并及时分发各班。

13.园内的所有物品不得随意外借，水、电等用后随时关好，做到安全使用。

14.配合保健教师做好除四害工作，老鼠药必须在幼儿放假时间投放和收起，收起时必须一个不漏扫干净并处理掉。

学习啦在线学习网15.根据幼儿园的需要，定期对花木浇水。

上述工作目标如有达不到，发生意外事故;1、视情节轻重，追究带班人员责任。

学习啦在线学习网16、对玩忽职守人员，予以开除工作，并赔偿由其所造成的经济损失。

最新学校学生个人安全责任书范文篇7

为了使化学实验室更好的为教学服务，保证师生的生命安全，保障学校教育、教学工作的顺利进行，特制定本责任书：

学习啦在线学习网1、实验员要加强业务学习，提高业务素质。

学习啦在线学习网2、严格按实验操作规程进行操作，违规操作后果自负。

学习啦在线学习网3、学生进实验室学习或试验时，结合要做实验的教师教育学生注意安全，并监督、指导学生按照试验操作要求进行规范操作。如因教师无故离开或指导不当发生事故，由实验教师负责，在试验过程中由于教育不当或违犯试验操作要求而发生化学药品烧伤学生、触电、中毒等学生身体伤害的安全事故。按照《马良中学安全事故责任追究办法》追究相关责任人的责任，情节严重的按要求上报。

学习啦在线学习网4、对于在实验室存放的危险药品、有毒药品、贵重试验仪器、要按规定贴好标签存放好，不得让学生随意乱动。要定期检查，并做好记录。

5、试验员要定期检查实验楼、实验室的各项安全防范设备，发现有安全隐患时，要及时提出整改意见向主管校长汇报，并采取相应措施解决。

6、试验员负责实验仪器、药品的借出和收回，借出要登记，收回要检查，做好记录。

7、严格执行《化学实验室药品管理制度》《实验室工作人员责任制度》，熟知发生事故时的应急措施并能熟练使用消防器材

学习啦在线学习网8、实验中教育学生要小心谨慎不要让试验药品或仪器灼伤、划伤、严禁学生私自乱接电源以免发生触电，化学试验时及时打开通风设备以免教师和学生发生中毒。发生事故后不要惊惶按照事态的发展及时处置或上报，事后向领导提出整改意见。

学习啦在线学习网9、责任人违反以上规定，犯故意、过失、失职或渎职错误，造成学校、师生财产损失或师生伤害的，视情节轻重，将追究责任人责任。

10、本责任书一式两份，实验教师和学校保存一份。自签字之日起生效。

马良中学(盖章)

实验员签字：____

学习啦在线学习网____年____月____日

最新学校学生个人安全责任书范文篇8

为了保证化学实验教学中心(下称实验中心)的人员在实验中心期间的人身安全，维护实验中心的整体安全，防止发生事故，实验中心与实验中心的技术人员签订实验室安全责任书。

甲方：化学学院化学实验教学中心

乙方：____实验室(房间号：____)

安全责任人(签名)：____

一、甲方的责任：

学习啦在线学习网1、与每一位实验室的安全责任人及时签订本责任书。

学习啦在线学习网2、结合实验的性质，向乙方提供实验操作规则并进行操作指导，监督乙方按照操作规程进行实验，及时纠正违规行为。

3、为乙方提供必要的实验室防护器具。

学习啦在线学习网4、认真听取乙方对安全方面的意见和建议，积极根据意见进行整改。

5、对实验室进行安全检查，及时发现和消除安全隐患，实验中心无法解决的问题及时向上级领导汇报。

二、乙方的责任

1、树立安全第一、预防为主观念，坚持谁主管、谁负责的原则，认真执行学校、学院及实验中心制定的相关实验室安全管理制度。提高安全意识，加强安全管理责任心，克服麻痹思想，时刻提高警惕，对参加实验的学生积极进行安全教育。

学习啦在线学习网2、要参加学院统一组织的安全培训和消防现场演练，掌握消防知识，熟悉消防技巧，学会人身保护。明确本实验室周围的安全疏散出口、消火栓、走廊灭火器材位置以及实验室内的电源开关(各空气开关对应的插座)、消防砂箱和灭火编织物的位置。

学习啦在线学习网3、对自己分管的实验室、预备室、电热室、药品室等严格管理，注意用水、用电、用气安全，做好防火、防盗、防水、防爆、防触电、防污染、防中毒等安全管理工作，确保不出安全事故。坚持每周进行安全检查，做好安全检查记录，发现安全隐患及时排除，不能解决的问题及时上报实验中心。节、假日前，对自己分管的实验室更要进行一次全面、彻底的安全检查，确保无安全隐患。

4、协助实验指导教师督促学生严格执行实验操作规程，维持实验教学秩序。学生实验结束后，须督促值日生做好实验室的卫生清洁工作，经检查合格后方可让值日生离去。每日下班离开实验室前，必须检查水、电、气、门窗是否关闭或切断，检查易燃物品、易燃易爆和剧毒药品等是否安全，确认无误方能离开。

5、对自己分管的危险化学品要建立账本、定期检查盘点，破损容器和不清楚的标签及时更换，保证帐实相符，出入库均要有记录、有经办人签字、手续齐全。剧毒化学品管理要坚持双人管理、双人领、双人用、双锁、双帐按规定程序申请、采购，并做好出入库记录和使用记录。

6、要树立安全、节约用电的指导思想。启动或关闭电器设备时，必须将开关扣严或拉妥，警惕产生发生电火花或静电。严禁在烘箱、马弗炉等加热设备后面堆放杂物。仪器设备及配电设施发生故障时应及时请专人修理，不得擅自乱改线路和乱接电线。烘箱、电炉、马弗炉、搅拌器、电加热器、冷却水等原则上不准工作过夜，确需过夜的须安排专人值班，并上报中心同意。

7、在实验室工作期间要穿工作服，特殊环境下戴工作帽、手套、防护眼镜、防毒面具等，加强劳动保护。不应在学生实验室和实验准备室中内吸烟、饮食，违反者将在中心内部予以通报批评、罚款处理，因吸烟导致重大火灾等安全事故，将依法追究具体人员的法律责任。技术人员应在每天最后离开实验室时，认真检查实验室的安全，确认安全后方可离开实验室。

8、遇有突发性事故要保持沉着镇静，不要惊慌失措，要立即紧急处理。应根据事故的具体情况采用相应的应急处理措施，若造成一定损失和不良影响的，及时向甲方以及甲方所在单位的安全员口头报告。如事态严重，应在第一时间上报院实验教学中心。不论大小事故，凡隐瞒不报的，要追究责任、严肃处理。

学习啦在线学习网学生安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，它关系到千家万户和社会的稳定。确保学生安全，政府、学校、家庭都有责任。根据市、区政府、教委、卫生局、中小学卫生保健所、疾病预防控制中心，区卫生监督所等有关部门《建立健全突发事件防控责任制和责任追究制》的要求，以及方校长的办学理念：学校无小事、学校安全问题是其它工作的生命线、学校的安全工作直接关系到办学质量，学校的信誉和学生的健康成长，也关系到家庭的幸福和社会的稳定。为确保学生的安全，杜绝各类突发事件的发生，学校依据分层负责制、岗位责任制原则，制定本责任制，并要求相关责任人签定此责任书。

整理工作，督促学生做好卫生工作，清除废液，废物，做好设备，仪器检查。

学习啦在线学习网6、管理实验室做好仪器设备维修保养工作，做好仪器防火、防腐、防锈、防光、防盗工作，对本室仪器有正式帐册，出借、调拨、损坏、丢失、污损有据可查，能定期定点，帐物相符。

7、严格执行陪损制度。按照实验室陪损制度办法要求学生及教师在工作(教学)中因责任事故造成物品损坏的，应按规定比例赔偿，由实验室负责人签署赔偿意见，由各班收齐交德育处。

8、实验室安全卫生工作。实验室药品分类存放，剧毒品按章保管，预备室药品储存适量，保管室整齐有序，保管室及实验室灭火器完好，放置明显，每次实验后经检查水、电、门、窗、火后离开实验室杜绝突发事件的发生。实验室宏观布置清洁、明亮、实用、安全。

学习啦在线学习网9、自觉遵守纪律。实验教师在实验课前应事先做好实验预示、试做和备好实验课。工作时间不擅自离岗。上课时间一律关闭手机。各实验室钥匙由实验室负责人保管，只准有关教师使用，不准交与学生或非实验人员。防止突发事件的发生。

学习啦在线学习网10、化学实验教师如果在职责范围内出现失误，造成突发事件的发生，追究其相应责任。

学习啦在线学习网本责任书责任时间为20__年5月12日至20__年12月31日止。责任书签字人如工作变动，接任人为自然责任人，此后因工作需要而新调入的的化学实验教师应于调入之日补签责任书，责任起始时间顺推。

学校(章)____

学习啦在线学习网校长(第一责任人)签字：____

化学教师(突发事件的重要责任人)签字：____

____年____月____日

最新学校学生个人安全责任书范文篇9

学习啦在线学习网为了牢固树立以人为本、尊重生命的理念，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加大安全管理力度，构建学校安全长效机制，有效保护全体师生的生命安全和学校的财产安全，确保实现无重大伤亡事故、无火灾事故、无食物中毒事故、无刑事案件、无交通事故的目标，营造稳定、平安、有序、和谐的校园环境，创建平安校园。学校与总务处签订《安全目标责任书》，具体职责如下：

1.全面负责学校教育教学设施安全。实行安全目标管理，制定本部门的长期规划和年度计划，并纳入年度考核。

2.建立健全本部门安全管理机构和规章制度，与相关责任人签订安全责任书，做到职责明确。

3.对校舍、电路、电器、教学设施的使用情况按制度定期检查，发现安全隐患及时消除。

学习啦在线学习网4.保证防盗设施完好，确保校产安全。

学习啦在线学习网5.加强对消防器材的管理，确保处于良好应急状态。设立安全疏散指示标志，确保应急照明设施完好。

6.负责学校卫生室安全，确保工作人员持证上岗。

7.负责食堂及周边环境的卫生、安全，确保食堂内清洁、规范。

8.确保食堂、商店无“三无”食品、过期食品、不安全食品销售。

9.严把食品采购关、贮存关、食品制作关。{学校各处室安全责任书}.

10.负责从业人员符合有关卫生要求，参加卫生知识培训率达100%。

11.建立并严格执行学校传染病疫情监控与报告制度。

12.负责建立食堂、小卖部、卫生室安全工作档案台帐、设施维修台帐、校园校舍及各种设施隐患排查及维修台帐。

13.定期开展各项教育活动，定期进行安全隐患排查，并有专人负责完善保存相关档案，随时备查。

学校：奈曼旗民族职专(章) 处室：总务处

学习啦在线学习网负责人(签字)：{学校各处室安全责任书}.

年 月 日

最新学校学生个人安全责任书范文篇10

为确保您的孩子在家和学校的安全，提高学生的安全意识，仙阳中心小学特此与您(孩子监护人)签订安全责任书：

学习啦在线学习网1、家长要切实担负起孩子的校外监护责任。

2、未经家长同意不私自外出，外出必须由家长陪同。过马路时一定要注意左右两侧的车辆安全。

学习啦在线学习网3、教育孩子必须遵守交通规则，不乘坐不合格车辆。不得在马路上骑自行车，更不要骑电动车上街。

学习啦在线学习网4、教育孩子不到网吧、游戏机厅。

5、教育孩子严禁私自下河，不到池塘、河边、水库等水域游玩。严禁进行不安全的游戏。

学习啦在线学习网6、教育孩子安全用电;不要在标有“高压、危险“的地方玩耍。严禁到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

学习啦在线学习网7、教育孩子严禁玩火。教育孩子养成良好的个人卫生习惯。

学习啦在线学习网8、教育孩子遵守学校纪律，明确由于不遵守课堂纪律，不遵守校纪校规而造成的人身安全问题由本人负责。课间不文明活动追逐打闹等产生的人身安全或他人伤害责任学生及家长负责。

学习啦在线学习网9、教育学生注意上、放学的交通安全。按规定时间上、下学，路上的安全由家长负责，教育学生不在校外大闹、逗留，按时回家。

学习啦在线学习网10、严防一切伤亡事故，确保安全，发现安全隐患及时的向学校汇报。

望家长带领孩子认真学习此责任书，并要求孩子讲责任书具体内容说给家长听。家长签字后让孩子带回学校。

我已经认真阅读上述相关安全责任条款。我承诺认真履行家长应承担的安全责任，会经常对孩子进行防火、防电、防溺水、防暴力、防踩踏及交通安全教育，也会常常对孩子进行乘车安全教育，拒绝让孩子乘坐无牌无证车辆，经常教给孩子一些交通安全常识，培养孩子的自我保护意识。

学习啦在线学习网__中心小学(学校盖章 )

年级：

家长签字：

学生签字：

学习啦在线学习网日期：20__年x月x日