胃溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎的临床体会
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宋微珩1由 分享
【关键词】胃溃疡穿孔 急性阑尾炎
溃疡病穿孔，急性阑尾炎是外科急性腹膜炎常见的病因，临床症状，体征的表现有相似之处，在临床诊治中易发生误诊，我院曾出现1例胃溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎，我从中总结可贵的经验和教训。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析我院住院患者，典型病例，男，25岁，于2010年来我院检查，按急性阑尾炎收入住院。病人晚间21:00左右开始上腹部剧痛，呈烧灼样，疼痛难忍，不能入睡，立即扩散右下腹，有轻度恶心、呕吐，无发热，寒战等症状，今日来我院就诊。病人曾经多次出现过胃痛。
1.2 辅助检查 入院后查体：T37℃，P90：R/分R20次/分BP14/10KPa，神志清醒，发育正常，营养中等，表情痛苦，面色苍白，弯腰捧腹，步入病房，查体合作。心肺，脊柱四肢未见异常。腹平坦，右下腹有局限性压痛，反跳痛及肌紧张，未触及肿块。上腹部压痛明显。肠鸣音减弱，肝浊音界正常，移动性浊音听不清。
实验室及其他特殊检查：(1)血常规：WBC0．8×109/L，S75%，L25%，RBC4．09×1012/L，Hb120g/L，(2)胸膜联透：心、肺、腹未见异常。
2 治疗
临床诊断为急性阑尾炎，当日下午在局麻下行阑尾切除术。取右下膜腹直肌切口，进入腹腔可见许多脓性分泌物，阑尾长约12cm，表面轻度充血，腔内有数块粪石，阑尾无化脓、穿孔病变。在氯胺酮静脉麻醉和局麻下，向上延长切口，探查胃肠，可见胃小弯处有一极小穿孔，周围轻度水肿，行单纯胃修补术。
3 体会
溃疡病穿孔手术的主要选择包括4个周边活检后单纯缝合、溃疡切除后单纯缝合或胃部分切除。影响手术选择的因素包括患者一般情况、年龄、溃疡部位、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性。位于胃远端的溃疡，胃窦切除得以除去溃疡且为恒定的减酸手术。良性溃疡在病情不稳定或老年患者可行溃疡局部切除缝合或缝合并大网膜敷贴。在小弯侧的高位溃疡需要切除缝合。若不能切除，在缝合并大网膜敷贴前必须作活检。
胃溃疡向深部发展，可穿透胃壁，为溃疡病的常见并发症，据统计，溃疡病穿孔约占溃疡病住院患者的20%～50%。所以对于有明确诊断为溃疡的患者，如突然出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、心悸等症状的要考虑到有胃穿孔的可能。溃疡穿孔根据其临床表现可分为3种类型，即急性、亚急性和慢性。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程及其与周围组织器官的关系。如胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔；位于胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔。临床上常见的类型是急性穿孔。
不幸患胃溃疡的患者，一旦溃疡突然穿破，患者顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，疼痛可放射到后背及右肩；当胃肠内容物弥散全腹时，则引起全腹性剧痛，有恶心、呕吐，穿孔初期，由于剧烈的刺激，可产生神经源性休克，患者面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏细速，血压下降，呼吸短促，一般历时不久及自行好转。约1～4小时后，腹痛可减轻，患者能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。经过12小时后，由于腹膜炎的发生，患者可发热、心悸、气促、血压下降、尿量减少，病情不断加重，以至发展到真正的休克。最明显的体征有全腹肌紧张如板状、压痛明显、拒按、有反跳痛。腹部X线平片约70%～80%的患者可见膈下游离气体的存在，有时也可借助B超和腹部穿刺明确诊断。对于既往没有“胃病”病史的患者，如出现上述症状和体征，也应考虑到无痛性溃疡穿孔的可能。
详细询问病电：溃疡病穿孔均有胃痛或溃疡病史。腹痛区别：①阑尾炎的腹痛是转移，不是扩大。溃疡病穿孔后痛主要在右下腹，但上腹仍有痛。转移痛是原来腹痛部位的痛消失。②阑尾炎腹痛转移是梗阻发展到感染成立，需一定的时间。长可达数小时或1日，短则亦不能少于约2小时。③阑尾炎腹痛逐渐加重；溃疡病穿孔为聚发腹痛，十分尉烈，烧灼样，伴有肩部或肩胛部放射。认真查体：阑尾炎为局限性压痛、反跳痛、肌紧张为主，肌紧张比较轻(细菌性腹膜炎所致)。溃疡病穿孔全腹压痛，上腹部严重，腹肌紧张高度强直(在炎性腹膜炎所致)。X线检查：发现气腹则溃疡病穿孔，阑尾炎则X线无气腹表现。但X线检查未发现气腹，并不能排除溃疡病穿孔的可能。因穿孔极小，食物残渣阻塞，有20%病人穿孔后可以无气腹表现。这一点是极其重要。我院外科对这点缺乏足够认识，造成溃疡病穿孔误诊为急性阑尾炎。
参 考 文 献
[1] 任善君，邵先萍.对《胃溃疡穿孔继发脾穿孔》一文的商榷[J];临床医学;2001年04期.
[2] 万海清，黄中仁，刘登明，宋广太.胃溃疡穿孔经肝致腹壁下脓肿1例报告[J];江西医药;1983年03期.
[3] 马万丈,赵文良,白玉林.胃溃疡穿孔并发胃支气管胸膜瘘1例报告[J];解放军医学杂志;1986年03期.
溃疡病穿孔，急性阑尾炎是外科急性腹膜炎常见的病因，临床症状，体征的表现有相似之处，在临床诊治中易发生误诊，我院曾出现1例胃溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎，我从中总结可贵的经验和教训。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析我院住院患者，典型病例，男，25岁，于2010年来我院检查，按急性阑尾炎收入住院。病人晚间21:00左右开始上腹部剧痛，呈烧灼样，疼痛难忍，不能入睡，立即扩散右下腹，有轻度恶心、呕吐，无发热，寒战等症状，今日来我院就诊。病人曾经多次出现过胃痛。
1.2 辅助检查 入院后查体：T37℃，P90：R/分R20次/分BP14/10KPa，神志清醒，发育正常，营养中等，表情痛苦，面色苍白，弯腰捧腹，步入病房，查体合作。心肺，脊柱四肢未见异常。腹平坦，右下腹有局限性压痛，反跳痛及肌紧张，未触及肿块。上腹部压痛明显。肠鸣音减弱，肝浊音界正常，移动性浊音听不清。
实验室及其他特殊检查：(1)血常规：WBC0．8×109/L，S75%，L25%，RBC4．09×1012/L，Hb120g/L，(2)胸膜联透：心、肺、腹未见异常。
2 治疗
临床诊断为急性阑尾炎，当日下午在局麻下行阑尾切除术。取右下膜腹直肌切口，进入腹腔可见许多脓性分泌物，阑尾长约12cm，表面轻度充血，腔内有数块粪石，阑尾无化脓、穿孔病变。在氯胺酮静脉麻醉和局麻下，向上延长切口，探查胃肠，可见胃小弯处有一极小穿孔，周围轻度水肿，行单纯胃修补术。
3 体会
溃疡病穿孔手术的主要选择包括4个周边活检后单纯缝合、溃疡切除后单纯缝合或胃部分切除。影响手术选择的因素包括患者一般情况、年龄、溃疡部位、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性。位于胃远端的溃疡，胃窦切除得以除去溃疡且为恒定的减酸手术。良性溃疡在病情不稳定或老年患者可行溃疡局部切除缝合或缝合并大网膜敷贴。在小弯侧的高位溃疡需要切除缝合。若不能切除，在缝合并大网膜敷贴前必须作活检。
胃溃疡向深部发展，可穿透胃壁，为溃疡病的常见并发症，据统计，溃疡病穿孔约占溃疡病住院患者的20%～50%。所以对于有明确诊断为溃疡的患者，如突然出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、心悸等症状的要考虑到有胃穿孔的可能。溃疡穿孔根据其临床表现可分为3种类型，即急性、亚急性和慢性。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程及其与周围组织器官的关系。如胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔；位于胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔。临床上常见的类型是急性穿孔。
不幸患胃溃疡的患者，一旦溃疡突然穿破，患者顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，疼痛可放射到后背及右肩；当胃肠内容物弥散全腹时，则引起全腹性剧痛，有恶心、呕吐，穿孔初期，由于剧烈的刺激，可产生神经源性休克，患者面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏细速，血压下降，呼吸短促，一般历时不久及自行好转。约1～4小时后，腹痛可减轻，患者能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。经过12小时后，由于腹膜炎的发生，患者可发热、心悸、气促、血压下降、尿量减少，病情不断加重，以至发展到真正的休克。最明显的体征有全腹肌紧张如板状、压痛明显、拒按、有反跳痛。腹部X线平片约70%～80%的患者可见膈下游离气体的存在，有时也可借助B超和腹部穿刺明确诊断。对于既往没有“胃病”病史的患者，如出现上述症状和体征，也应考虑到无痛性溃疡穿孔的可能。
详细询问病电：溃疡病穿孔均有胃痛或溃疡病史。腹痛区别：①阑尾炎的腹痛是转移，不是扩大。溃疡病穿孔后痛主要在右下腹，但上腹仍有痛。转移痛是原来腹痛部位的痛消失。②阑尾炎腹痛转移是梗阻发展到感染成立，需一定的时间。长可达数小时或1日，短则亦不能少于约2小时。③阑尾炎腹痛逐渐加重；溃疡病穿孔为聚发腹痛，十分尉烈，烧灼样，伴有肩部或肩胛部放射。认真查体：阑尾炎为局限性压痛、反跳痛、肌紧张为主，肌紧张比较轻(细菌性腹膜炎所致)。溃疡病穿孔全腹压痛，上腹部严重，腹肌紧张高度强直(在炎性腹膜炎所致)。X线检查：发现气腹则溃疡病穿孔，阑尾炎则X线无气腹表现。但X线检查未发现气腹，并不能排除溃疡病穿孔的可能。因穿孔极小，食物残渣阻塞，有20%病人穿孔后可以无气腹表现。这一点是极其重要。我院外科对这点缺乏足够认识，造成溃疡病穿孔误诊为急性阑尾炎。
参 考 文 献
[1] 任善君，邵先萍.对《胃溃疡穿孔继发脾穿孔》一文的商榷[J];临床医学;2001年04期.
[2] 万海清，黄中仁，刘登明，宋广太.胃溃疡穿孔经肝致腹壁下脓肿1例报告[J];江西医药;1983年03期.
[3] 马万丈,赵文良,白玉林.胃溃疡穿孔并发胃支气管胸膜瘘1例报告[J];解放军医学杂志;1986年03期.