胸脑复合伤病人的呼吸道护理
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陆倩霞 1由 分享
胸脑复合伤是外科常见的严重创伤，病情复杂，病死率高。呼吸中枢受损、多根肋骨骨折、气血胸可致气道通气受阻。早期呼吸道护理，对降低病死率、残废率有重要意义。我院2006年1月至2010年8月共收治胸脑复合伤病人68例，对患者的呼吸道急救护理经验与体会总结如下。
1 临床资料
本组68例，其中男46例，女22例，年龄8～76岁。胸脑复合伤伴昏迷26例，合并血气胸18例，伴反常呼吸20例。治愈出院55例;自动出院5例；死亡8例。
2 护理
2.1 呼吸道的一般护理
2.1.1 吸痰 颅脑外伤患者的呕吐物常致呼吸道梗阻，且伴有昏迷、舌根后坠也可致呼吸道不畅。常规先将头偏向一侧，抬起下颌角，及时清除口咽分泌物[1]，并吸净呼吸道痰液，以防窒息；而颅脑伤患者禁止负压吸引痰液，以防引起颅内感染或加重脑脊液漏。气管切开患者可经气管切开处吸出，而且每次吸痰前应给予纯氧1min，适当提高吸入氧浓度，以保证足够的氧饱和度。
2.1.2 吸氧 脑损伤住院患者几乎存在不同程度的脑缺氧，加上合并气血胸压迫肺部、多根肋骨骨折致反常呼吸等均影响换气功能，加重脑缺氧及脑水肿，从而形成恶性循环。在清除口咽分泌物后应立即面罩高流量给氧（4～6L/min），病情稳定后可改为鼻导管持续低流量吸氧（1～2L/min），以改善脑缺氧，减轻脑水肿。
2.2 人工气道的护理
2.2.1 口咽通气道的护理 置有口咽通气道患者，吸氧管应置于口咽通气道内，定时经口咽通气道吸出咽喉痰液，做口腔护理时应取出口咽通气道，并置于消毒液内浸泡消毒半小时，每天两次。
2.2.2经口气管插管的护理 行经口气管插管患者，口腔护理时患者取侧卧位，由两位护士合作用0.5%碘伏行口腔擦洗，从一侧注入冲洗器液，同时由另一侧负压吸出冲洗液，也可由一人手工固定气管插管于一侧，另一侧行口腔擦洗，然后交换擦洗另一侧，最后固定气管插管。成人气管插管末端距门齿刻度以（22±2）cm为宜，过深会致单腔通气，过浅会滑出影响气道通畅，在行口腔护理时须固定其深度。
2.3气管切开的护理
2.3.1切口的观察与处理 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，套管是否随动脉搏动，切口及外套管周围皮肤用无菌纱布外敷，每日更换敷料1～2次。
2.3.2严格执行无菌操作 选择银制套管，内套管每6小时清洗1次，套管取出前后彻底吸痰，用75%酒精擦试套管内外檫干并及时套回，取出时间不能超过30分钟。吸痰选用柔软的硅胶管，吸痰管外径不超过气管插管或内径的一半[2]，以免吸引时负压过高致肺不张，一般以10～20号为宜，过细则吸痰不畅，尽量将吸痰管送入气管深部需超过导管顶端，以保持呼吸道畅通，最好能引起患者咳嗽，把深部的分泌物吸出，再放开负压，然后左右旋转导管，边抽边吸引，吸出痰液。切勿上下抽动损伤气管黏膜。一次吸引时间小于15s，吸引负压小于0.04Mpa，一次性吸引不超过3次[3]，吸痰管每次用后要更换。
2.3.3呼吸道湿化 采用拖地、洒水等方式或直接将水加热成蒸汽来湿化空气，维持室内温度22℃，相对湿度60%，以利保持呼吸道湿润。痰粘稠者，可配置生理盐水250ml加a-糜蛋白酶8000u、庆大霉素16万U，置呼吸机湿化器加温吸入，每30分钟一次；或将上面配好的液体直接滴注气管内，每隔10～15min间断注入1～2ml，24h总量掌握在250～300ml。根据患者痰液的粘稠度情况决定雾化吸入种类及吸入次数，以防吸入性肺部感染。
2.4应用呼吸机的护理 对多发性肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，但无血、气胸患者，采用经鼻或经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，效果良好。一般患者用容量控制型，患者无自主呼吸用A/C模式，潮气量10ml/kg，频率10～14次，维持患者SPO2于95%～100%。有自主呼吸但SPO2＜90%时用SIMV模式，通气量设为6～10L/min。如通气过程中气道压力过低，患者有明显的喉鸣音，通常为气管导管过细所致气管漏气、气囊漏气[4]，应注意维持呼吸道严密不漏气，以确保机械通气的有效实施。改变体位时防牵拉脱管，定时吸除呼吸道内分泌物，定时湿化气道。在吸痰前后分别吸纯氧3min，以减少患者因吸痰操作而引起缺氧。患者病情好转可拔管时，用纱布或软木塞堵管口，观察2～3天如无呼吸困难可将管拔出，拔管后仍注意呼吸情况，如有呼吸困难及时处理。
3 小结
胸脑复合伤患者通常伤情严重、病情变化快，呼吸道梗阻是抢救失败的主要原因。要保持呼吸道通畅，吸痰是呼吸道护理中非常重要的最基本的操作，人工气道及呼吸道湿化可及时、有效地为吸痰提供了有利条件；正确使用呼吸机及严密观察病情，及时解除患者的呼吸道梗阻为抢救赢得了宝贵时间。
参 考 文 献
[1]刘喜文，高建新，钟月霞，高素萍.严重创伤患者的呼吸道护理.中华护理杂志，2001，36（2）：104～105.
[2]陈群.重型颅脑损伤气道管理的护理进展.医学文选，2006，25（1）：168～169.
[3]童孜蓉.重型颅脑损伤患者的呼吸道管理.江苏医药，2006，32（3）：296.
[4]任卫红，周丽.机械通气中通气量报警信号原因分析及对策.护理研究，2004，18（2）：256～257.
1 临床资料
本组68例，其中男46例，女22例，年龄8～76岁。胸脑复合伤伴昏迷26例，合并血气胸18例，伴反常呼吸20例。治愈出院55例;自动出院5例；死亡8例。
2 护理
2.1 呼吸道的一般护理
2.1.1 吸痰 颅脑外伤患者的呕吐物常致呼吸道梗阻，且伴有昏迷、舌根后坠也可致呼吸道不畅。常规先将头偏向一侧，抬起下颌角，及时清除口咽分泌物[1]，并吸净呼吸道痰液，以防窒息；而颅脑伤患者禁止负压吸引痰液，以防引起颅内感染或加重脑脊液漏。气管切开患者可经气管切开处吸出，而且每次吸痰前应给予纯氧1min，适当提高吸入氧浓度，以保证足够的氧饱和度。
2.1.2 吸氧 脑损伤住院患者几乎存在不同程度的脑缺氧，加上合并气血胸压迫肺部、多根肋骨骨折致反常呼吸等均影响换气功能，加重脑缺氧及脑水肿，从而形成恶性循环。在清除口咽分泌物后应立即面罩高流量给氧（4～6L/min），病情稳定后可改为鼻导管持续低流量吸氧（1～2L/min），以改善脑缺氧，减轻脑水肿。
2.2 人工气道的护理
2.2.1 口咽通气道的护理 置有口咽通气道患者，吸氧管应置于口咽通气道内，定时经口咽通气道吸出咽喉痰液，做口腔护理时应取出口咽通气道，并置于消毒液内浸泡消毒半小时，每天两次。
2.2.2经口气管插管的护理 行经口气管插管患者，口腔护理时患者取侧卧位，由两位护士合作用0.5%碘伏行口腔擦洗，从一侧注入冲洗器液，同时由另一侧负压吸出冲洗液，也可由一人手工固定气管插管于一侧，另一侧行口腔擦洗，然后交换擦洗另一侧，最后固定气管插管。成人气管插管末端距门齿刻度以（22±2）cm为宜，过深会致单腔通气，过浅会滑出影响气道通畅，在行口腔护理时须固定其深度。
2.3气管切开的护理
2.3.1切口的观察与处理 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，套管是否随动脉搏动，切口及外套管周围皮肤用无菌纱布外敷，每日更换敷料1～2次。
2.3.2严格执行无菌操作 选择银制套管，内套管每6小时清洗1次，套管取出前后彻底吸痰，用75%酒精擦试套管内外檫干并及时套回，取出时间不能超过30分钟。吸痰选用柔软的硅胶管，吸痰管外径不超过气管插管或内径的一半[2]，以免吸引时负压过高致肺不张，一般以10～20号为宜，过细则吸痰不畅，尽量将吸痰管送入气管深部需超过导管顶端，以保持呼吸道畅通，最好能引起患者咳嗽，把深部的分泌物吸出，再放开负压，然后左右旋转导管，边抽边吸引，吸出痰液。切勿上下抽动损伤气管黏膜。一次吸引时间小于15s，吸引负压小于0.04Mpa，一次性吸引不超过3次[3]，吸痰管每次用后要更换。
2.3.3呼吸道湿化 采用拖地、洒水等方式或直接将水加热成蒸汽来湿化空气，维持室内温度22℃，相对湿度60%，以利保持呼吸道湿润。痰粘稠者，可配置生理盐水250ml加a-糜蛋白酶8000u、庆大霉素16万U，置呼吸机湿化器加温吸入，每30分钟一次；或将上面配好的液体直接滴注气管内，每隔10～15min间断注入1～2ml，24h总量掌握在250～300ml。根据患者痰液的粘稠度情况决定雾化吸入种类及吸入次数，以防吸入性肺部感染。
2.4应用呼吸机的护理 对多发性肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，但无血、气胸患者，采用经鼻或经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，效果良好。一般患者用容量控制型，患者无自主呼吸用A/C模式，潮气量10ml/kg，频率10～14次，维持患者SPO2于95%～100%。有自主呼吸但SPO2＜90%时用SIMV模式，通气量设为6～10L/min。如通气过程中气道压力过低，患者有明显的喉鸣音，通常为气管导管过细所致气管漏气、气囊漏气[4]，应注意维持呼吸道严密不漏气，以确保机械通气的有效实施。改变体位时防牵拉脱管，定时吸除呼吸道内分泌物，定时湿化气道。在吸痰前后分别吸纯氧3min，以减少患者因吸痰操作而引起缺氧。患者病情好转可拔管时，用纱布或软木塞堵管口，观察2～3天如无呼吸困难可将管拔出，拔管后仍注意呼吸情况，如有呼吸困难及时处理。
3 小结
胸脑复合伤患者通常伤情严重、病情变化快，呼吸道梗阻是抢救失败的主要原因。要保持呼吸道通畅，吸痰是呼吸道护理中非常重要的最基本的操作，人工气道及呼吸道湿化可及时、有效地为吸痰提供了有利条件；正确使用呼吸机及严密观察病情，及时解除患者的呼吸道梗阻为抢救赢得了宝贵时间。
参 考 文 献
[1]刘喜文，高建新，钟月霞，高素萍.严重创伤患者的呼吸道护理.中华护理杂志，2001，36（2）：104～105.
[2]陈群.重型颅脑损伤气道管理的护理进展.医学文选，2006，25（1）：168～169.
[3]童孜蓉.重型颅脑损伤患者的呼吸道管理.江苏医药，2006，32（3）：296.
[4]任卫红，周丽.机械通气中通气量报警信号原因分析及对策.护理研究，2004，18（2）：256～257.