临床伤口的护理体会
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郑秀艳 1由 分享
【关键词】慢性伤口 护理
伤口愈合涉及一系列病理生理变化，包括胶原合成与沉积、上皮化、伤口收缩、胶原溶解与瘢痕组织形成，是生物得以生存的重要功能之一。慢性伤口是指愈合时限延长，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。随着伤口护理理论和实践方法的更新，伤口不再是机体局部的病变，它与机体的全身状况息息相关，正确的伤口评估、恰当的护理方法，才能促进伤口愈合。
1 清创的方法
清创即清除受创伤或感染的伤口内无生命或受污染组织，直至周围健康组织暴露出来，为伤口愈合营造一个良好的环境。清创的目的在于除去异物、结痂及坏死组织，预防由无活性及受细菌感染组织引致伤口或全身感染；探查坏死组织深度，同时清创后更清楚地观察伤口，以便对伤口作出正确评估，最终促进伤口愈合。只有将坏死组织和腐烂组织清除干净，才能使肉芽组织顺利生长。因深部的感染或伤口会成为全身性感染的来源，所以需通过手术充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，将慢性创面变成急性创面，将病理性愈合变成生理性愈合，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。一般适用于存在大范围坏死及感染的伤口。对平面伤口或没有潜行、窦道的创面基底充分暴露伤口，用30ml注射器套上18～9号针头，由距离伤口2.5～5cm的上方往下冲洗，产生8～11磅/平方英寸(PSI)的安全压力，由手的力量控制冲洗速度，对正常肉芽组织应轻轻冲洗，而对黄色腐肉或黑色坏死组织应用力冲洗。对有潜行、窦道或外口小而内腔大呈烧瓶状的难以清洗的伤口，用30ml注射器套上头皮针软管(将针头剪去)，放入伤口的潜行、窦道或难以清洗的部位，冲洗伤口深部，再用手轻轻挤压伤口周围组织使冲洗液流出，或慢慢地将注射器连软管边退出边回抽，将伤口深部的冲洗液一同抽出，直至回流的冲洗液干净为止。可采取用手挤压插上12号针头的软塑包装生理盐水冲洗。生理盐水是最理想、最经济、最安全的冲洗液，对于有异味、有感染或污染的伤口可用双氧水或抗生素溶液冲洗，注意用双氧水冲洗伤口后一定要用生理盐水完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口的愈合。
2 伤口愈合的过程
伤口是指身体中组织功能完整性的分裂，伤口愈合则是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂过程，以及这些过程的协同作用。伤口愈合是一个复杂的修复过程，受多种因素的影响，如果这些因素不良，愈合将被延迟或者损害愈合。
3 伤口愈合的标准
判断伤口愈合主要是衡量伤口愈合的质量和时间。其局部愈合的判断标准包括：伤口闭合，上皮覆盖，在适当活动强度下，伤口无裂开、无破溃，随着时间延长，愈合创面能耐受一定的张力和压力，色泽逐渐变淡并接近周围健康皮肤颜色，保持皮肤的完整屏障作用。目前国内临床多使用Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期愈合作为伤口愈合的分类描述。Ⅰ期愈合：伤口形成细窄的线性瘢痕，最初呈红色，以后颜色逐渐变淡，瘢痕较周围正常组织浅白。Ⅱ期愈合：瘢痕较Ⅰ期明显，愈合时间延长。Ⅲ期愈合：瘢痕明显且不规则。
4 伤口愈合的护理
伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理。目的是缩短伤口愈合时间，完成再上皮化，达到愈合时间与愈合质量的统一。对化学性烧伤、热烧伤等必须立即中止烧伤源，去除附着于伤口表面和皮肤表面的刺激源。坏死组织是细菌生长繁殖的良好培养基，易导致感染。坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒。坏死组织可成为不良刺激源，阻碍伤口愈合。因此，对坏死组织应尽早清除。正确地选择换药方法和伤口消毒液，严格无菌操作，专物专用，预防交叉感染，加强营养支持，定期进行伤口感染情况的监测。保护伤口及其周围组织,保持局部伤口的密闭性，预防分泌物、排泄物等污染。正确选用敷料，根据伤口渗液的多少，选用可吸收渗液的敷料。为伤口愈合提供一个低氧、微酸的湿润愈合环境，增加患者的舒适感。
5 伤口换药的原则
在伤口处理上，已经发生了很大的变化，即从早期的保持伤口干燥，转变成保持伤口湿润；从早期的过氧化氢消毒，转变成碘仿消毒；纱布也已经不再是伤口敷料的唯一选择。到目前为止伤口换药具有多样性选择，根据伤口的不同，选择不同的换药方式及敷料，以促进伤口的愈合。
5.1红色伤口护理 提供湿润环境，换药时应用不会伤害到新生的健康组织的密闭性敷料。伤口换药建议不使用碘仿消毒，以免抑制肉芽组织和成纤维细胞的生长。最好使用湿性换药法，即使用生理盐水清洁伤口，然后使用亲水性敷料。
5.2黄色伤口护理 选择可以去除及软化伤口表面腐肉，同时可以吸收过多渗液的敷料，以达到清洁伤口，清除脓性分泌物和控制局部感染的目的。
5.3黑色伤口护理 早期清除伤口表面的痂皮或坏死组织。清除方法因人而异。
5.4混合伤口护理 以黑色伤口为主者，应以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物、控制感染，保护红色伤口。以黄色伤口为主者，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。
5.5急性伤口护理 快速清创，缝合伤口，以求Ⅰ期愈合。
5.6正确评估慢性伤口的形成原因、伤口深度、范围、相邻组织的累及情况、有无感染，以及患者的营养情况、配合程度、主观愿望等，选择正确的、有效的、适合患者的清创方式，将慢性伤口转化为急性伤口，再选择正确的、合适的敷料，促进伤口愈合。一般表浅的伤口，包扎不要过紧，以保护伤口、避免污染为原则。包扎时注意使用具有通透性的材料。包扎原则是敷料要比伤口大。
参 考 文 献
[1]陈伟鹏.临床症状护理.北京：科学技术文献出版社，1999.
[2]方妙君，邱秀环，孙肇玢.护理程序[M].北京：科学技术文献出版社，1999.45.
[3]邹恂.现代护理诊断手册[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.92.
伤口愈合涉及一系列病理生理变化，包括胶原合成与沉积、上皮化、伤口收缩、胶原溶解与瘢痕组织形成，是生物得以生存的重要功能之一。慢性伤口是指愈合时限延长，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。随着伤口护理理论和实践方法的更新，伤口不再是机体局部的病变，它与机体的全身状况息息相关，正确的伤口评估、恰当的护理方法，才能促进伤口愈合。
1 清创的方法
清创即清除受创伤或感染的伤口内无生命或受污染组织，直至周围健康组织暴露出来，为伤口愈合营造一个良好的环境。清创的目的在于除去异物、结痂及坏死组织，预防由无活性及受细菌感染组织引致伤口或全身感染；探查坏死组织深度，同时清创后更清楚地观察伤口，以便对伤口作出正确评估，最终促进伤口愈合。只有将坏死组织和腐烂组织清除干净，才能使肉芽组织顺利生长。因深部的感染或伤口会成为全身性感染的来源，所以需通过手术充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，将慢性创面变成急性创面，将病理性愈合变成生理性愈合，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。一般适用于存在大范围坏死及感染的伤口。对平面伤口或没有潜行、窦道的创面基底充分暴露伤口，用30ml注射器套上18～9号针头，由距离伤口2.5～5cm的上方往下冲洗，产生8～11磅/平方英寸(PSI)的安全压力，由手的力量控制冲洗速度，对正常肉芽组织应轻轻冲洗，而对黄色腐肉或黑色坏死组织应用力冲洗。对有潜行、窦道或外口小而内腔大呈烧瓶状的难以清洗的伤口，用30ml注射器套上头皮针软管(将针头剪去)，放入伤口的潜行、窦道或难以清洗的部位，冲洗伤口深部，再用手轻轻挤压伤口周围组织使冲洗液流出，或慢慢地将注射器连软管边退出边回抽，将伤口深部的冲洗液一同抽出，直至回流的冲洗液干净为止。可采取用手挤压插上12号针头的软塑包装生理盐水冲洗。生理盐水是最理想、最经济、最安全的冲洗液，对于有异味、有感染或污染的伤口可用双氧水或抗生素溶液冲洗，注意用双氧水冲洗伤口后一定要用生理盐水完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口的愈合。
2 伤口愈合的过程
伤口是指身体中组织功能完整性的分裂，伤口愈合则是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂过程，以及这些过程的协同作用。伤口愈合是一个复杂的修复过程，受多种因素的影响，如果这些因素不良，愈合将被延迟或者损害愈合。
3 伤口愈合的标准
判断伤口愈合主要是衡量伤口愈合的质量和时间。其局部愈合的判断标准包括：伤口闭合，上皮覆盖，在适当活动强度下，伤口无裂开、无破溃，随着时间延长，愈合创面能耐受一定的张力和压力，色泽逐渐变淡并接近周围健康皮肤颜色，保持皮肤的完整屏障作用。目前国内临床多使用Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期愈合作为伤口愈合的分类描述。Ⅰ期愈合：伤口形成细窄的线性瘢痕，最初呈红色，以后颜色逐渐变淡，瘢痕较周围正常组织浅白。Ⅱ期愈合：瘢痕较Ⅰ期明显，愈合时间延长。Ⅲ期愈合：瘢痕明显且不规则。
4 伤口愈合的护理
伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理。目的是缩短伤口愈合时间，完成再上皮化，达到愈合时间与愈合质量的统一。对化学性烧伤、热烧伤等必须立即中止烧伤源，去除附着于伤口表面和皮肤表面的刺激源。坏死组织是细菌生长繁殖的良好培养基，易导致感染。坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒。坏死组织可成为不良刺激源，阻碍伤口愈合。因此，对坏死组织应尽早清除。正确地选择换药方法和伤口消毒液，严格无菌操作，专物专用，预防交叉感染，加强营养支持，定期进行伤口感染情况的监测。保护伤口及其周围组织,保持局部伤口的密闭性，预防分泌物、排泄物等污染。正确选用敷料，根据伤口渗液的多少，选用可吸收渗液的敷料。为伤口愈合提供一个低氧、微酸的湿润愈合环境，增加患者的舒适感。
5 伤口换药的原则
在伤口处理上，已经发生了很大的变化，即从早期的保持伤口干燥，转变成保持伤口湿润；从早期的过氧化氢消毒，转变成碘仿消毒；纱布也已经不再是伤口敷料的唯一选择。到目前为止伤口换药具有多样性选择，根据伤口的不同，选择不同的换药方式及敷料，以促进伤口的愈合。
5.1红色伤口护理 提供湿润环境，换药时应用不会伤害到新生的健康组织的密闭性敷料。伤口换药建议不使用碘仿消毒，以免抑制肉芽组织和成纤维细胞的生长。最好使用湿性换药法，即使用生理盐水清洁伤口，然后使用亲水性敷料。
5.2黄色伤口护理 选择可以去除及软化伤口表面腐肉，同时可以吸收过多渗液的敷料，以达到清洁伤口，清除脓性分泌物和控制局部感染的目的。
5.3黑色伤口护理 早期清除伤口表面的痂皮或坏死组织。清除方法因人而异。
5.4混合伤口护理 以黑色伤口为主者，应以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物、控制感染，保护红色伤口。以黄色伤口为主者，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。
5.5急性伤口护理 快速清创，缝合伤口，以求Ⅰ期愈合。
5.6正确评估慢性伤口的形成原因、伤口深度、范围、相邻组织的累及情况、有无感染，以及患者的营养情况、配合程度、主观愿望等，选择正确的、有效的、适合患者的清创方式，将慢性伤口转化为急性伤口，再选择正确的、合适的敷料，促进伤口愈合。一般表浅的伤口，包扎不要过紧，以保护伤口、避免污染为原则。包扎时注意使用具有通透性的材料。包扎原则是敷料要比伤口大。
参 考 文 献
[1]陈伟鹏.临床症状护理.北京：科学技术文献出版社，1999.
[2]方妙君，邱秀环，孙肇玢.护理程序[M].北京：科学技术文献出版社，1999.45.
[3]邹恂.现代护理诊断手册[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.92.