中心静脉导管感染的前瞻性临床研究
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作者：蔡常春 吴力群 马长林 史长涛
【摘要】 目的 前瞻性研究围手术期中心静脉置管后导管感染情况。方法 对95例手术病人在麻醉期间放置中心静脉导管，拔管时经导管抽血并切取导管头端，分别作细菌培养及药敏试验，观察、记录导管相关性感染、血培养及导管培养结果、术后住院时间、住院费用情况。结果 血培养阳性率8.42%，导管培养阳性率36.84%，导管感染率5.26%，感染者带管时间均超过72 h。60岁以上、恶性肿瘤及带管时间超过3 d的病人培养阳性率略高，但差异无显著性。培养阳性组与阴性组带管时间、术后住院天数及住院费用无明显差别。结论 短期放置中心静脉导管，导管感染一般发生于72 h之后。导管及血培养结果并不影响术后住院时间及费用。
【关键词】 导管插入术,中心静脉；感染；前瞻性研究
［ABSTRACT］ObjectiveTo study perioperetive infection of catheter within central vein.MethodsCentral venous catheterization was performed in 95 patients at anesthetic stage. Blood and catheter samples were collected, at catheter removal, for bacterial culture and antibiotic sensitivity test. The results of cultures, postoperative hospital stay, and expenses were analyzed.ResultsThe positive rates of blood and catheter cultures were 8.42% and 36.84%, respectively, catheter?related infection was 5.26%. The infected patients were with catheter?indwelling over 72 hours. The positive culture was slightly higher in those over 60 years old, with malignant tumor and catheter indwelled more than three days. The differences between culture?positive and ne?gative group were not significant with regard to catheter?indwelling time, hospital stay and expense.ConclusionCatheter?related infection usually occurs at 72 hours after catheterization. The results of sample culture do not impact both postoperative hospital stay and expense.
［KEY WORDS］Catheterization, central vein; Infection; Prospective study
中心静脉置管广泛应用于复杂外科手术中血流动力学参数监测、给药、补液及肠外营养支持，但静脉导管相关性感染问题仍为临床所普遍忧虑。我们自2005年8月起连续观察了95例因大手术行中心静脉置管的病人，现将有关资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月～2006年4月，在我科接受大手术病人95例，男69例，女 26例；年龄25～79岁，60岁以上29例，60岁以下66例；原发病为恶性肿瘤63 例，良性病32例；带管时间72 h以上60例，72 h以内35例。均在气管插管全麻下手术。手术方式包括肝切除术53例，原位肝移植术5例，胰十二指肠切除或胰体尾部分切除术5例，肝门胆管癌根治术3例，大动脉血管置换或转流手术4例，胃肠肿瘤根治术3例，其他22例。
1.2 方法
术中由麻醉医师经颈内静脉或锁骨下静脉置入Arrow单腔导管，缝合、固定于颈部皮肤，无菌敷料贴覆盖。术中及术后经中心静脉输血、给药、补液。停用期间用肝素盐水注入导管内并封管。注意更换无菌敷料贴，根据临床需要决定拔管时间。拔管由至少2名医护人员施行。首先准备无菌刀剪及换药碗，去除敷料后消毒导管近皮肤段及周围皮肤，观察记录导管周围皮肤红肿情况，再经导管抽取血液5 mL 行细菌培养及药敏试验。拔出导管，用无菌剪剪取头端2～3 cm长一段行细菌培养及药敏试验，用无菌敷料覆盖并压迫穿刺点3～5 min，期间注意观察病人有无异常反应。拔管情况及培养结果由指定医生填写观察记录表，同时记录病人的术后住院天数、住院费用及术后恢复情况。5例肝移植病人因事先预知结果会显著不同，剔除于住院时间及费用的统计处理。
2 结 果
本组中心静脉置管带管时间1～8 d，平均（3.88±0.88）d，术后平均住院天数为（17.76±5.54）d。拔管时所有病人导管周围皮肤均有不同程度的发红。本组血培养阳性8例（8.42%），分别为表皮葡萄球菌3例，铜绿假单胞菌2例，杰氏棒杆菌、洋葱伯克霍尔德菌及凝固酶阴性葡萄球菌各1例；未培养出厌氧菌。导管培养阳性35例（36.84%），分别为凝固酶阴性葡萄球菌10例，葡萄球菌6例，洋葱伯克霍尔德菌、表皮葡萄球菌各4例，革兰阴性杆菌、枯草杆菌各3例，草绿色链球菌、鲍曼不动杆菌、沙雷菌、铜绿杆菌、少动鞘氨醇单胞菌各1例；未培养出厌氧菌。中心静脉置管病人血液或导管培养总阳性率为41.05%。结合临床表现、实验室检查结果，本组导管感染率为5.26%，带管时间均超过72 h，且全部为原发性肝癌病人，临床表现为发热、白细胞计数及中性粒细胞分类升高，均在拔除导管及应用抗生素后治愈。
本文≥60岁病人培养阳性率为51.7%，<60岁为36.4%，两者比较差异无显著意义（χ2=1.96,P>0.05）。恶性肿瘤病人培养阳性率为46.0%，良性病病人为35.5%，两者比较差异无显著性（χ2=0.95,P>0.05）。带管> 3 d组培养阳性率为41.7%，带管≤3 d组为40.0%，两组比较差异无显著性（χ2=0.03,P>0.05）。培养阳性组（n=38）与培养阴性组(n=52)带管时间分别为（4.16±0.95）、（3.71±0.91）d，两组比较差异无显著性(t=1.78,P>0.05)；术后住院平均天数分别为（16.97±4.33）d及（17.14±5.22）d，两组比较差异无显著性（t=0.08,P>0.05）；住院费用分别为（23 099±6 659）、（21 620±6 974）元，两者比较差异无显著性（t=0.71,P>0.05）。
3 讨 论
中心静脉置管是把双刃剑，导管相关性感染是其中一个突出问题[1]。目前认为其发病机制为：①穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面侵袭入血，是短期置管感染最流行的学说；②导管轴的污染，由宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用引起，在中心静脉导管感染中起重要作用；③远处部位引起的血源性导管相关败血症。本组血培养阳性率较低，导管培养阳性率较高，导管周围皮肤普遍存在不同程度的发红，更换敷料贴时常可以看到导管周围汗渍存在，支持短期置管后导管相关性感染多由皮肤表面的细菌沿导管入侵引起的观点。皮肤表面的细菌在导管表面附着定植，导管植入24～48 h 后，腔内可出现纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞及抗生素破坏，并从插管部位沿导管与皮下隧道间隙进入血管内引起感染[2]。穿刺及治疗操作中受污染导管接头处的病原微生物完全生长一般需7 d时间，7 d后大量细菌释放入血引起菌血症及临床症状。本组标本培养阳性率高而导管感染并发症发生率较低，除假阳性结果外，置管时间短是主要原因。
导管相关性感染的致病菌以革兰阳性菌为主，这与广谱抗生素、尤其是第三代头孢菌素的应用增多有关。其中主要为凝固酶阴性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌占绝大多数[3]。表皮葡萄球菌能产生抵抗吞噬细胞和抗菌药物的黏质，从而促使感染和脓毒血症的发生[4]。肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌是中心静脉置管相关脓毒症的少见原因，这常与输注溶液的污染及医院内感染细菌谱的改变有关，条件致病菌也是引起感染的重要因素。烧伤病人由于皮肤的屏障作用被破坏，深静脉置管后导管败血症发生率明显升高[5]。此外，导管材料影响微生物的黏附，革兰阳性菌如葡萄球菌对聚乙烯、聚氯乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成袖套。聚氨基甲酸已酯导管表面相对光滑，短期使用(24～48 h) 不会引起炎症改变。因而开发新型的导管材料将能降低中心静脉置管并发症的发生率。
中心静脉置管对于重症病人的治疗实属必要。本文结果提示，中心静脉导管放置时间较短时，导管感染发生率较低，且一般发生于置管时间72 h之后；尽管病人的血培养或导管培养阳性率较高，但单纯培养阳性并不影响术后住院时间及住院费用；年龄超过60岁及恶性肿瘤病人标本培养阳性率及感染率较高，可能与其免疫力低下有关，对此类高危病人应尽早拔除中心静脉置管，并可适当给予免疫增强治疗。只要掌握放置导管的适应证，注意置管后的管理，及时拔管，放置中心静脉导管是安全的。
【参考文献】
[1]黎介寿. 不可轻视静脉导管的双刃性[J]. 肠内与肠外营养杂志, 2005,12 (3):921?922.
[2]吴安华,罗晓燕. 血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南[J]. 中华医院感染学杂志, 2002,12(11):875?877.
[3]张诗海,曾邦雄. 85例中央静脉导管相关性感染分析[J]. 中华医院感染性杂志, 2002,12（2）:89?90.
[4]DES JARDIN J A, FALAGAS M E, RUTHAZER R, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer[J]. Ann Intern Med, 1999,131(9):641?647.
[5]袁家德,徐国士,邱明昕,等. 严重烧伤病人导管败血症的临床调查[J]. 齐鲁医学杂志, 2001,16(2):131.
【摘要】 目的 前瞻性研究围手术期中心静脉置管后导管感染情况。方法 对95例手术病人在麻醉期间放置中心静脉导管，拔管时经导管抽血并切取导管头端，分别作细菌培养及药敏试验，观察、记录导管相关性感染、血培养及导管培养结果、术后住院时间、住院费用情况。结果 血培养阳性率8.42%，导管培养阳性率36.84%，导管感染率5.26%，感染者带管时间均超过72 h。60岁以上、恶性肿瘤及带管时间超过3 d的病人培养阳性率略高，但差异无显著性。培养阳性组与阴性组带管时间、术后住院天数及住院费用无明显差别。结论 短期放置中心静脉导管，导管感染一般发生于72 h之后。导管及血培养结果并不影响术后住院时间及费用。
【关键词】 导管插入术,中心静脉；感染；前瞻性研究
［ABSTRACT］ObjectiveTo study perioperetive infection of catheter within central vein.MethodsCentral venous catheterization was performed in 95 patients at anesthetic stage. Blood and catheter samples were collected, at catheter removal, for bacterial culture and antibiotic sensitivity test. The results of cultures, postoperative hospital stay, and expenses were analyzed.ResultsThe positive rates of blood and catheter cultures were 8.42% and 36.84%, respectively, catheter?related infection was 5.26%. The infected patients were with catheter?indwelling over 72 hours. The positive culture was slightly higher in those over 60 years old, with malignant tumor and catheter indwelled more than three days. The differences between culture?positive and ne?gative group were not significant with regard to catheter?indwelling time, hospital stay and expense.ConclusionCatheter?related infection usually occurs at 72 hours after catheterization. The results of sample culture do not impact both postoperative hospital stay and expense.
［KEY WORDS］Catheterization, central vein; Infection; Prospective study
中心静脉置管广泛应用于复杂外科手术中血流动力学参数监测、给药、补液及肠外营养支持，但静脉导管相关性感染问题仍为临床所普遍忧虑。我们自2005年8月起连续观察了95例因大手术行中心静脉置管的病人，现将有关资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月～2006年4月，在我科接受大手术病人95例，男69例，女 26例；年龄25～79岁，60岁以上29例，60岁以下66例；原发病为恶性肿瘤63 例，良性病32例；带管时间72 h以上60例，72 h以内35例。均在气管插管全麻下手术。手术方式包括肝切除术53例，原位肝移植术5例，胰十二指肠切除或胰体尾部分切除术5例，肝门胆管癌根治术3例，大动脉血管置换或转流手术4例，胃肠肿瘤根治术3例，其他22例。
1.2 方法
术中由麻醉医师经颈内静脉或锁骨下静脉置入Arrow单腔导管，缝合、固定于颈部皮肤，无菌敷料贴覆盖。术中及术后经中心静脉输血、给药、补液。停用期间用肝素盐水注入导管内并封管。注意更换无菌敷料贴，根据临床需要决定拔管时间。拔管由至少2名医护人员施行。首先准备无菌刀剪及换药碗，去除敷料后消毒导管近皮肤段及周围皮肤，观察记录导管周围皮肤红肿情况，再经导管抽取血液5 mL 行细菌培养及药敏试验。拔出导管，用无菌剪剪取头端2～3 cm长一段行细菌培养及药敏试验，用无菌敷料覆盖并压迫穿刺点3～5 min，期间注意观察病人有无异常反应。拔管情况及培养结果由指定医生填写观察记录表，同时记录病人的术后住院天数、住院费用及术后恢复情况。5例肝移植病人因事先预知结果会显著不同，剔除于住院时间及费用的统计处理。
2 结 果
本组中心静脉置管带管时间1～8 d，平均（3.88±0.88）d，术后平均住院天数为（17.76±5.54）d。拔管时所有病人导管周围皮肤均有不同程度的发红。本组血培养阳性8例（8.42%），分别为表皮葡萄球菌3例，铜绿假单胞菌2例，杰氏棒杆菌、洋葱伯克霍尔德菌及凝固酶阴性葡萄球菌各1例；未培养出厌氧菌。导管培养阳性35例（36.84%），分别为凝固酶阴性葡萄球菌10例，葡萄球菌6例，洋葱伯克霍尔德菌、表皮葡萄球菌各4例，革兰阴性杆菌、枯草杆菌各3例，草绿色链球菌、鲍曼不动杆菌、沙雷菌、铜绿杆菌、少动鞘氨醇单胞菌各1例；未培养出厌氧菌。中心静脉置管病人血液或导管培养总阳性率为41.05%。结合临床表现、实验室检查结果，本组导管感染率为5.26%，带管时间均超过72 h，且全部为原发性肝癌病人，临床表现为发热、白细胞计数及中性粒细胞分类升高，均在拔除导管及应用抗生素后治愈。
本文≥60岁病人培养阳性率为51.7%，<60岁为36.4%，两者比较差异无显著意义（χ2=1.96,P>0.05）。恶性肿瘤病人培养阳性率为46.0%，良性病病人为35.5%，两者比较差异无显著性（χ2=0.95,P>0.05）。带管> 3 d组培养阳性率为41.7%，带管≤3 d组为40.0%，两组比较差异无显著性（χ2=0.03,P>0.05）。培养阳性组（n=38）与培养阴性组(n=52)带管时间分别为（4.16±0.95）、（3.71±0.91）d，两组比较差异无显著性(t=1.78,P>0.05)；术后住院平均天数分别为（16.97±4.33）d及（17.14±5.22）d，两组比较差异无显著性（t=0.08,P>0.05）；住院费用分别为（23 099±6 659）、（21 620±6 974）元，两者比较差异无显著性（t=0.71,P>0.05）。
3 讨 论
中心静脉置管是把双刃剑，导管相关性感染是其中一个突出问题[1]。目前认为其发病机制为：①穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面侵袭入血，是短期置管感染最流行的学说；②导管轴的污染，由宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用引起，在中心静脉导管感染中起重要作用；③远处部位引起的血源性导管相关败血症。本组血培养阳性率较低，导管培养阳性率较高，导管周围皮肤普遍存在不同程度的发红，更换敷料贴时常可以看到导管周围汗渍存在，支持短期置管后导管相关性感染多由皮肤表面的细菌沿导管入侵引起的观点。皮肤表面的细菌在导管表面附着定植，导管植入24～48 h 后，腔内可出现纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞及抗生素破坏，并从插管部位沿导管与皮下隧道间隙进入血管内引起感染[2]。穿刺及治疗操作中受污染导管接头处的病原微生物完全生长一般需7 d时间，7 d后大量细菌释放入血引起菌血症及临床症状。本组标本培养阳性率高而导管感染并发症发生率较低，除假阳性结果外，置管时间短是主要原因。
导管相关性感染的致病菌以革兰阳性菌为主，这与广谱抗生素、尤其是第三代头孢菌素的应用增多有关。其中主要为凝固酶阴性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌占绝大多数[3]。表皮葡萄球菌能产生抵抗吞噬细胞和抗菌药物的黏质，从而促使感染和脓毒血症的发生[4]。肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌是中心静脉置管相关脓毒症的少见原因，这常与输注溶液的污染及医院内感染细菌谱的改变有关，条件致病菌也是引起感染的重要因素。烧伤病人由于皮肤的屏障作用被破坏，深静脉置管后导管败血症发生率明显升高[5]。此外，导管材料影响微生物的黏附，革兰阳性菌如葡萄球菌对聚乙烯、聚氯乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成袖套。聚氨基甲酸已酯导管表面相对光滑，短期使用(24～48 h) 不会引起炎症改变。因而开发新型的导管材料将能降低中心静脉置管并发症的发生率。
中心静脉置管对于重症病人的治疗实属必要。本文结果提示，中心静脉导管放置时间较短时，导管感染发生率较低，且一般发生于置管时间72 h之后；尽管病人的血培养或导管培养阳性率较高，但单纯培养阳性并不影响术后住院时间及住院费用；年龄超过60岁及恶性肿瘤病人标本培养阳性率及感染率较高，可能与其免疫力低下有关，对此类高危病人应尽早拔除中心静脉置管，并可适当给予免疫增强治疗。只要掌握放置导管的适应证，注意置管后的管理，及时拔管，放置中心静脉导管是安全的。
【参考文献】
[1]黎介寿. 不可轻视静脉导管的双刃性[J]. 肠内与肠外营养杂志, 2005,12 (3):921?922.
[2]吴安华,罗晓燕. 血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南[J]. 中华医院感染学杂志, 2002,12(11):875?877.
[3]张诗海,曾邦雄. 85例中央静脉导管相关性感染分析[J]. 中华医院感染性杂志, 2002,12（2）:89?90.
[4]DES JARDIN J A, FALAGAS M E, RUTHAZER R, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer[J]. Ann Intern Med, 1999,131(9):641?647.
[5]袁家德,徐国士,邱明昕,等. 严重烧伤病人导管败血症的临床调查[J]. 齐鲁医学杂志, 2001,16(2):131.