剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症17例分析
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张可楠1由 分享
【关键词】 剖宫产
近年来，随着剖宫产率的上升，手术并发症也相应增多。子宫内膜异位症以盆腔病灶占大多数，腹壁切口处较少见。1990年1月~2004年12月，我院共收治剖宫产术后腹壁切口瘢痕部位子宫内膜异位症病人17例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
17例病人均有剖宫产术史，年龄25~47岁，平均35.3岁。其中足月妊娠行剖宫产术16例，中期妊娠行剖宫产术1例。首发症状距剖宫产术时间为3个月~9年，平均3.6年，其中1~2年9例，占52.94%。
1.2 临床表现
17例病人均表现为月经周期腹壁切口瘢痕处疼痛或肿胀，可触及不规则、质韧有不同程度压痛的包块，随术后时间延长，周期性疼痛加重，以月经前后为著。其包块大小随月经周期发生变化，经前及经期增大，经后缩小。腹部检查示：手术切口瘢痕处有孤立或多个结节，形态不规则，质硬，活动差，压痛。包块直径1~5 cm。彩色超声检查示：皮下或肌肉层内呈低至无回声区，包块形状不规则，无明显包膜，内部无明显血流信号。病理诊断为异位的子宫内膜组织，含有4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及血液成分。
1.3 治疗方法及结果
手术切除病灶，包块及侵及范围较大的病人加用药物治疗。17例病人均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除术：距包块边缘外侧1 cm处切开皮肤，电刀锐性切除全部病灶及包块外侧缘1 cm的正常组织。术中发现病灶均向下侵及腹直肌前筋膜，行筋膜减张缝合。其中1例筋膜切除范围较大，减张缝合较困难，采用生物补片加固筋膜层。常规冲洗缝合切口。17例切口均Ⅰ期愈合。7例术后服用孕三烯酮（北京紫竹药业公司生产），用法：月经第1天开始，每次2.5 mg,每周2次，持续3个月。术后17例均无复发。
2 讨 论
2.1 子宫内膜异位症的发病机制
子宫内膜异位症发病机制不清，其来源有几种学说，包括种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行-淋巴播散学说等。与腹壁子宫内膜异位症发生密切相关的是子宫内膜的直接种植。子宫切开术后子宫内膜异位症发生率为1%，剖宫产术后发生率为0.03%~0.20%，腹壁子宫内膜异位症病人中约24%同时有盆腔子宫内膜异位症［1］。子宫内膜由表面的功能层及其下的基底层两部分构成，基底层的作用是增殖分化重新构成周期性脱落的功能层。在行经和分娩时功能层退化变质并随不同数量的基底层组织一起脱落。
如果基底层细胞移至适宜的环境，可黏附于其上增殖分化，形成新种植的子宫内膜异位症病灶。随着切口愈合，包围于其中的子宫内膜细胞在激素的作用下继续生长，最终达到一定的体积而引起硬结、疼痛等临床症状，严重时引起皮肤破溃出血。有学者证明不同时期子宫内膜种植能力不同，增殖初期>增殖后期>分泌期>分泌后期>月经期>早期妊娠>中期妊娠>晚期妊娠。其中增殖初期子宫内膜主要由基底细胞组成，最具生长活力［2］。妊娠期、分娩期子宫内膜增殖和生存能力比非孕期低，分娩后体内雌激素迅速下降至极低水平均不利于异位内膜种植。这是腹壁切口子宫内膜异位症发生率低于盆腔内子宫内膜异位症的原因。
2.2 子宫内膜异位症的预防
关键是避免和减少子宫内膜组织和间质成分散落和遗留在手术切口上的机会，在切开子宫前用两块纱布垫放在切口左右两侧，以保护腹壁切口；用纱布清擦宫腔时，应一次性使用；缝合子宫时，不要穿透子宫内膜；关腹前吸净腹腔残余液体，用生理盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口。此外，降低剖宫产率，也就减少了本病的发生。提倡剖宫产术后母乳喂养以推迟月经复潮，对预防腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生可能有益。
2.3 子宫内膜异位症的治疗
手术是治疗本症的最好方法。该症术后复发往往与手术切除不干净有关。故在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围按切除肿瘤原则，以保证无残留异位病灶，如病灶范围大、部位较深，病灶切除必须完全、彻底，以减少复发。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口病灶治疗效果较好，可能与病灶可切除干净有关。性激素治疗对不同部位的子宫内膜异位症作用不同，以腹壁切口子宫内膜异位症治疗效果最差，可能因为腹壁切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量结缔组织包围中，药物难以进入。本组17例均接受手术治疗，无1例复发。
【参考文献】
［1］ 梁元娇,顾美娇. 特殊部位子宫内膜异位症的诊断和治疗［J］. 中华妇产科杂志, 1997，11（6）：326-327.
［2］ 李亚里,张淑兰. 子宫内膜异位症［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2002，18（3）：145-146.
近年来，随着剖宫产率的上升，手术并发症也相应增多。子宫内膜异位症以盆腔病灶占大多数，腹壁切口处较少见。1990年1月~2004年12月，我院共收治剖宫产术后腹壁切口瘢痕部位子宫内膜异位症病人17例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
17例病人均有剖宫产术史，年龄25~47岁，平均35.3岁。其中足月妊娠行剖宫产术16例，中期妊娠行剖宫产术1例。首发症状距剖宫产术时间为3个月~9年，平均3.6年，其中1~2年9例，占52.94%。
1.2 临床表现
17例病人均表现为月经周期腹壁切口瘢痕处疼痛或肿胀，可触及不规则、质韧有不同程度压痛的包块，随术后时间延长，周期性疼痛加重，以月经前后为著。其包块大小随月经周期发生变化，经前及经期增大，经后缩小。腹部检查示：手术切口瘢痕处有孤立或多个结节，形态不规则，质硬，活动差，压痛。包块直径1~5 cm。彩色超声检查示：皮下或肌肉层内呈低至无回声区，包块形状不规则，无明显包膜，内部无明显血流信号。病理诊断为异位的子宫内膜组织，含有4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及血液成分。
1.3 治疗方法及结果
手术切除病灶，包块及侵及范围较大的病人加用药物治疗。17例病人均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除术：距包块边缘外侧1 cm处切开皮肤，电刀锐性切除全部病灶及包块外侧缘1 cm的正常组织。术中发现病灶均向下侵及腹直肌前筋膜，行筋膜减张缝合。其中1例筋膜切除范围较大，减张缝合较困难，采用生物补片加固筋膜层。常规冲洗缝合切口。17例切口均Ⅰ期愈合。7例术后服用孕三烯酮（北京紫竹药业公司生产），用法：月经第1天开始，每次2.5 mg,每周2次，持续3个月。术后17例均无复发。
2 讨 论
2.1 子宫内膜异位症的发病机制
子宫内膜异位症发病机制不清，其来源有几种学说，包括种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行-淋巴播散学说等。与腹壁子宫内膜异位症发生密切相关的是子宫内膜的直接种植。子宫切开术后子宫内膜异位症发生率为1%，剖宫产术后发生率为0.03%~0.20%，腹壁子宫内膜异位症病人中约24%同时有盆腔子宫内膜异位症［1］。子宫内膜由表面的功能层及其下的基底层两部分构成，基底层的作用是增殖分化重新构成周期性脱落的功能层。在行经和分娩时功能层退化变质并随不同数量的基底层组织一起脱落。
如果基底层细胞移至适宜的环境，可黏附于其上增殖分化，形成新种植的子宫内膜异位症病灶。随着切口愈合，包围于其中的子宫内膜细胞在激素的作用下继续生长，最终达到一定的体积而引起硬结、疼痛等临床症状，严重时引起皮肤破溃出血。有学者证明不同时期子宫内膜种植能力不同，增殖初期>增殖后期>分泌期>分泌后期>月经期>早期妊娠>中期妊娠>晚期妊娠。其中增殖初期子宫内膜主要由基底细胞组成，最具生长活力［2］。妊娠期、分娩期子宫内膜增殖和生存能力比非孕期低，分娩后体内雌激素迅速下降至极低水平均不利于异位内膜种植。这是腹壁切口子宫内膜异位症发生率低于盆腔内子宫内膜异位症的原因。
2.2 子宫内膜异位症的预防
关键是避免和减少子宫内膜组织和间质成分散落和遗留在手术切口上的机会，在切开子宫前用两块纱布垫放在切口左右两侧，以保护腹壁切口；用纱布清擦宫腔时，应一次性使用；缝合子宫时，不要穿透子宫内膜；关腹前吸净腹腔残余液体，用生理盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口。此外，降低剖宫产率，也就减少了本病的发生。提倡剖宫产术后母乳喂养以推迟月经复潮，对预防腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生可能有益。
2.3 子宫内膜异位症的治疗
手术是治疗本症的最好方法。该症术后复发往往与手术切除不干净有关。故在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围按切除肿瘤原则，以保证无残留异位病灶，如病灶范围大、部位较深，病灶切除必须完全、彻底，以减少复发。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口病灶治疗效果较好，可能与病灶可切除干净有关。性激素治疗对不同部位的子宫内膜异位症作用不同，以腹壁切口子宫内膜异位症治疗效果最差，可能因为腹壁切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量结缔组织包围中，药物难以进入。本组17例均接受手术治疗，无1例复发。
【参考文献】
［1］ 梁元娇,顾美娇. 特殊部位子宫内膜异位症的诊断和治疗［J］. 中华妇产科杂志, 1997，11（6）：326-327.
［2］ 李亚里,张淑兰. 子宫内膜异位症［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2002，18（3）：145-146.