慢性结石性萎缩性胆囊炎32例手术治疗体会
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丁世新1由 分享
【摘要】目的 探讨慢性结石性萎缩性胆囊炎的手术治疗体会。 方法 对近几年来32例慢性结石性萎缩性胆囊炎的住院资料进行回顾性分析和总结。 结果 32例全部治愈，术后发生迷走胆管瘘和切口感染各1例，无术中大出血、胆管损伤，无术后严重胆瘘、腹腔感染等并发症。 结论 慢性结石性萎缩性胆囊炎手术关键在于术前综合检查掌握胆囊情况，采取灵活机动的手术切除方法，能取得较好的疗效。
【关键词】 慢性 结石性萎缩性胆囊炎 手术 体会
慢性结石性萎缩性胆囊炎是由结石性胆囊炎反复发作形成的慢性过程，局部解剖关系变异复杂，给手术带来很大的困难。我院自2005年4月～2010年3月间共收治的32例慢性结石性萎缩性胆囊炎患者，现将诊治情况分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 全组共32例，男12例，女20例，男女比例0.6：1；年龄31～78岁，平均52.6岁；病程7月～23年，平均6.5年；手术时间1.25～2.5h，平均1.75h；住院时间7～23d，平均10.5d。
1.2 临床表现 全组所有患者均有长期右上腹疼痛的表现（其中向右肩背部放射21例），伴有嗳气、上腹部饱胀不适、饮食减少等消化道症状22例；右上腹轻度深压痛19例，墨菲氏征可疑阳性8例；均经B超或CT等检查提示胆囊体积明显缩小、胆囊壁增厚毛糙、胆囊内结石，其中单发性结石10例、多发性结石22例，合并胆囊息肉3例、胆总管结石扩张1例，肝酶异常3例。
1.3 诊治情况 一般采用椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，选用上腹部经腹直肌切口或肋缘下斜切口。
术中根据胆囊及其毗邻情况，灵活机动的进行解剖和切除的手术方式；采用顺行切除11例、逆行切除21例，行胆囊切除术13例、胆囊大部分切除16例、胆囊床楔状切除术2例、胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术1例；行腹腔局部冲洗9例，行胆囊床负压球外引流30例。术后常规予以补液、使用抗生素、适当支持等治疗，加强护理，防止和减少并发症的发生。
2 结果
本组病人均治愈出院。术中无胆管损伤和大出血发生；术后第3天出现迷走胆管瘘1例，经充分引流和对症治疗后治愈；发生切口感染1例，经换药治愈；术后无腹腔内出血、明显胆瘘、粘连性肠梗阻、肠瘘、腹腔残余感染等严重并发症发生。随访6月～2年，无一例“小胆囊”现象发生；病理检查无恶性肿瘤发现。
3 讨论
3.1 疾病基础 慢性结石性萎缩性胆囊炎在普外科临床上并不少见，在结石的持续反复刺激下，粘膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞的浸润，可使胆囊与周围组织粘连、囊壁增厚并逐渐疤痕化，最终导致胆囊萎缩，完全失去功能[1]。该病有如下特点：①病史较长，且患病年龄较高，女性偏多；②常合并嗳气、上腹部饱胀不适、饮食减少等消化道症状，且易混淆；③胆囊体积明显缩小，壁厚可达5～10mm，基本失去贮存、浓缩和排放胆汁的功能；④胆囊三角区致密粘连，解剖不清，常给手术带来很大的难度。
3.2 术前诊断 术前要详细询问病史和细致的体格检查，合理使用B超CT或MRI、胆道造影、ERCP或MRCP详细了解胆囊、胆管、肝脏及其周围组织器官的情况，特别是胆囊及胆管的形态、大小、位置、管壁、管腔、内容物等情况，进一步明确诊断和初步排除恶变，为制定手术方法和方式提供参考意见。
3.3 手术体会 ①要熟悉局部解剖，密切配合、动作轻柔、操作精细；要有良好的麻醉效果，切口要充分暴露手术视野；②大多数学者趋向把萎缩性胆囊炎当作一种特殊的胆囊炎来处理，手术方式可根据具体情况灵活掌握，不可盲目强求完整切除胆囊，常用的开放式手术方式有顺行、逆行、顺逆结合以及胆囊大部分切除等方法[2]；③游离出胆囊管时可先带线作为标记，不急于结扎，待完全游离胆囊后再予以结扎和离断；④胆囊颈部结石嵌顿时可先从胆囊底部切开取石，将手指伸入胆囊内做指引来解剖剥离胆囊；⑤胆囊瓷化、疤痕化、解剖变形时应作胆囊大部分切除；遇有致密组织时应予结扎，不可疏漏，本组中一例迷走胆管瘘就是这个原因；⑥如遇患者出血，无论行腹腔镜还是开腹手术，切忌急躁粗暴，应冷静处理，创面渗血或肝实质损伤出血，可用干纱布压迫5～20分钟，胆囊床小血管出血则行地毯式电凝[3]；⑦术中可利用胆道镜或胆道造影了解胆道情况，以协助手术；⑧术毕应再次检查确认胆总管通畅，无渗血、胆漏情况，适当局部冲洗和主张放置引流。
综上所述，对于慢性结石性萎缩性胆囊炎患者，术前应综合检查掌握胆囊情况，术中采取灵活机动的解剖切除方法，胆大心细、精心操作，常会取得较好的疗效。
参 考 文 献
[1]吴在德,等.外科学（第七版）[M].北京:人民卫生出版社,2008:551-552.
[2]倪孔海,等.萎缩性胆囊炎197例治疗体会察[J].实用医学杂志，2008,24(5)788-789.
[3]赵建民.腹腔镜胆囊切除术中出血的预防和处理[J].中国中西医结合杂志,2009，4(15):133-134.
【关键词】 慢性 结石性萎缩性胆囊炎 手术 体会
慢性结石性萎缩性胆囊炎是由结石性胆囊炎反复发作形成的慢性过程，局部解剖关系变异复杂，给手术带来很大的困难。我院自2005年4月～2010年3月间共收治的32例慢性结石性萎缩性胆囊炎患者，现将诊治情况分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 全组共32例，男12例，女20例，男女比例0.6：1；年龄31～78岁，平均52.6岁；病程7月～23年，平均6.5年；手术时间1.25～2.5h，平均1.75h；住院时间7～23d，平均10.5d。
1.2 临床表现 全组所有患者均有长期右上腹疼痛的表现（其中向右肩背部放射21例），伴有嗳气、上腹部饱胀不适、饮食减少等消化道症状22例；右上腹轻度深压痛19例，墨菲氏征可疑阳性8例；均经B超或CT等检查提示胆囊体积明显缩小、胆囊壁增厚毛糙、胆囊内结石，其中单发性结石10例、多发性结石22例，合并胆囊息肉3例、胆总管结石扩张1例，肝酶异常3例。
1.3 诊治情况 一般采用椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，选用上腹部经腹直肌切口或肋缘下斜切口。
术中根据胆囊及其毗邻情况，灵活机动的进行解剖和切除的手术方式；采用顺行切除11例、逆行切除21例，行胆囊切除术13例、胆囊大部分切除16例、胆囊床楔状切除术2例、胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术1例；行腹腔局部冲洗9例，行胆囊床负压球外引流30例。术后常规予以补液、使用抗生素、适当支持等治疗，加强护理，防止和减少并发症的发生。
2 结果
本组病人均治愈出院。术中无胆管损伤和大出血发生；术后第3天出现迷走胆管瘘1例，经充分引流和对症治疗后治愈；发生切口感染1例，经换药治愈；术后无腹腔内出血、明显胆瘘、粘连性肠梗阻、肠瘘、腹腔残余感染等严重并发症发生。随访6月～2年，无一例“小胆囊”现象发生；病理检查无恶性肿瘤发现。
3 讨论
3.1 疾病基础 慢性结石性萎缩性胆囊炎在普外科临床上并不少见，在结石的持续反复刺激下，粘膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞的浸润，可使胆囊与周围组织粘连、囊壁增厚并逐渐疤痕化，最终导致胆囊萎缩，完全失去功能[1]。该病有如下特点：①病史较长，且患病年龄较高，女性偏多；②常合并嗳气、上腹部饱胀不适、饮食减少等消化道症状，且易混淆；③胆囊体积明显缩小，壁厚可达5～10mm，基本失去贮存、浓缩和排放胆汁的功能；④胆囊三角区致密粘连，解剖不清，常给手术带来很大的难度。
3.2 术前诊断 术前要详细询问病史和细致的体格检查，合理使用B超CT或MRI、胆道造影、ERCP或MRCP详细了解胆囊、胆管、肝脏及其周围组织器官的情况，特别是胆囊及胆管的形态、大小、位置、管壁、管腔、内容物等情况，进一步明确诊断和初步排除恶变，为制定手术方法和方式提供参考意见。
3.3 手术体会 ①要熟悉局部解剖，密切配合、动作轻柔、操作精细；要有良好的麻醉效果，切口要充分暴露手术视野；②大多数学者趋向把萎缩性胆囊炎当作一种特殊的胆囊炎来处理，手术方式可根据具体情况灵活掌握，不可盲目强求完整切除胆囊，常用的开放式手术方式有顺行、逆行、顺逆结合以及胆囊大部分切除等方法[2]；③游离出胆囊管时可先带线作为标记，不急于结扎，待完全游离胆囊后再予以结扎和离断；④胆囊颈部结石嵌顿时可先从胆囊底部切开取石，将手指伸入胆囊内做指引来解剖剥离胆囊；⑤胆囊瓷化、疤痕化、解剖变形时应作胆囊大部分切除；遇有致密组织时应予结扎，不可疏漏，本组中一例迷走胆管瘘就是这个原因；⑥如遇患者出血，无论行腹腔镜还是开腹手术，切忌急躁粗暴，应冷静处理，创面渗血或肝实质损伤出血，可用干纱布压迫5～20分钟，胆囊床小血管出血则行地毯式电凝[3]；⑦术中可利用胆道镜或胆道造影了解胆道情况，以协助手术；⑧术毕应再次检查确认胆总管通畅，无渗血、胆漏情况，适当局部冲洗和主张放置引流。
综上所述，对于慢性结石性萎缩性胆囊炎患者，术前应综合检查掌握胆囊情况，术中采取灵活机动的解剖切除方法，胆大心细、精心操作，常会取得较好的疗效。
参 考 文 献
[1]吴在德,等.外科学（第七版）[M].北京:人民卫生出版社,2008:551-552.
[2]倪孔海,等.萎缩性胆囊炎197例治疗体会察[J].实用医学杂志，2008,24(5)788-789.
[3]赵建民.腹腔镜胆囊切除术中出血的预防和处理[J].中国中西医结合杂志,2009，4(15):133-134.