个性化治疗老年转子间骨折的体会
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谭同军 桂鉴超 曹磊 1由 分享
【关键词】个性化 老年 转子间骨折
由于社会的进步，使人口老龄化的趋势越来越明显，外伤致转子间骨折的发生比逐年上升。社区个性化治疗老年转子间骨折，规范操作与合理选择内植物治疗老年转子间骨折很重要。老年转子间骨折是骨的完整性或连续性被中断或破坏。骨折分为外伤性骨折和病理性骨折。由外伤引起者为外伤性骨折，多由较大暴力所致；而骨骼本身因某种疾病，髋部发生病理性骨折也是老年人的常见病之一。转子间骨折对老年人生命的危害最大，因为卧床时间长，并发症多。由于老年严重骨质疏松，粉碎性转子间骨折围手术期的医疗风险高，所以如何个性化治疗，降低骨折后围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。分析存在的风险，我科自2006年1月—2011年1月采用术前骨牵引1-2周，内科治疗慢性病，加强沟通，术中加长柄人工关节结合张力带钢丝治疗老年转子间骨折，术后尽早下床活动，内外科兼顾治疗等个性化、灵活方法处理30例，效果较满意，现体会如下：
1 临床资料
本组30例，男13例，女17例；年龄61～93岁，平均71.7岁。左侧22例，右侧8例，双侧1例，均为闭合性粉碎性骨折，合并左侧桡骨远端闭合性骨折5例，开放性骨折2例；右侧桡骨远端闭合性骨折3例，开放性骨折1例。合并糖尿病9例，高血压7例，冠心病7例，脑血管2例，其他2例，两种慢性病以上4例，合并复合伤3例。休克1例。术前平均住院8.96天。致伤原因：跌倒18例，车祸11例，其他致伤1例。伤后均于24小时内就诊或转诊。
2 治疗方法
2.1术前处理 入院后积极抗休克，快速常规检查，健康宣教以消除病人对手术的恐惧。同时抬高患肢局部冰袋冷敷，消炎，脱水等治疗。及时行下肢胫骨结节牵引，积极处理开放性骨折伤口，复位后石膏固定，尽可能缩短术前时间，减轻病人痛苦，寻求医患配合，详细告知患者及家属病情、治疗方案及并发症，力求积极配合。
2.2手术方法 在全麻或连硬麻下先行髋关节前外侧入路，纵形切开皮肤，皮下组织，切开阔筋膜张肌及股外侧肌，暴露大转子大骨块，切开臀中肌，臀小肌部分止点，切除部分关节囊，清理关节腔，用摆锯沿股骨颈基底部切断，保留1—2cm股骨矩，取出股骨头，用钢丝捆扎修整后缘小转子及股骨矩，脱位后开槽扩大骨髓腔，由小及大试股骨加长柄，双氧水冲洗骨髓腔并吸尽，远端放置自体股骨头做成的髓腔，调制骨水泥，用骨水泥抢由内向外打入，体外控制骨水泥凝固时间和硬度，选择合适的时间植入假体，并固定好位置，当假体放置距正常位置1-1.5cm时收紧钢丝[2]，清除多余及残留的骨水泥，待凝固后，用生理盐水冲洗并吸尽，检查前倾角及假体的稳定性，选用人工双极股骨头后复位，检查活动度满意后关节腔置一根硅胶管引流，层次缝合创面，加压包扎。
手术时间1—3小时，术中静点广谱抗生素，术前后均用速避凝皮下注射。
30例均一期愈合，平均2-5天床上床边活动，2-3周cpm机训练后下床扶习步器行走。15-20天出院。
3 术后处理
术后抬高患肢，内外科协同治疗，即时静脉点滴20％甘露醇脱水，广谱抗生素消炎，控制血压，纠正血糖，改善心脑循环，用速避凝皮下注射或肝素钠静滴抗血栓，勤翻身防压疮，1周后使用cpm进行下肢被动活动，结合微波，中低频脉冲治疗仪活动关节，2周后拆除缝线。嘱床上活动下肢关节，术后4～6周患肢非负重站立锻炼。
4 治疗结果
本组30例患者均获随访，随访时间6-23个月，平均8.7个月，伤口均达一期愈合，术后患肢活动均不受限制，有1例大转子处钢丝断裂，但不影响功能。23例无疼痛，7例外旋活动有轻微疼痛，无一例发生骨不连，骨坏死.。按harris评分标准[1]：优15例，良10例，可5例，差0例。有1例7月后摔倒致双股骨干骨折行钢板内固定治疗治愈。
5 讨论
5.1术前骨牵引很有必要，可以减轻疼痛，减少手术中复位的时间，保证下肢等长。
5.2尽可能鼓励病人消除手术恐惧，配合手术，及早下床避免并发症的发生。
5.3张力带钢丝修复关节囊前后缘骨块，成本低，可控性好。可在骨水泥填充假体后收紧钢丝，保证复位效果，重建股骨矩，防止假体下沉。
5.4选用自体骨块做成的栓子填塞骨髓腔相容性好，成本低，稳定性好。
5.5选用加长人工股骨柄植入，与骨水泥镶嵌包裹范围广，压紧后能防止假体松动和下沉。
5.6用生理盐水冲洗，可减低植入骨水泥后周边的温度，保护周围组织，增加骨水泥的稳定性。
5.7转子间骨折治疗方法很多，如加压空心螺钉、DHS、螺钉与角钢板联合等，因稳定性差，卧床时间长，并发症多，且需二次手术取内固定，较麻烦，采用个性化治疗老年转子间骨折，愈合较快，住院卧床时间短，并发症少。
参 考 文 献
[1]吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，150.
[2]曹斌，刘永辉，张守平，魏京军.高龄股骨颈基底部粉碎性骨折人工股骨头置换术.中国骨伤杂志，2006，19（5）：299.
由于社会的进步，使人口老龄化的趋势越来越明显，外伤致转子间骨折的发生比逐年上升。社区个性化治疗老年转子间骨折，规范操作与合理选择内植物治疗老年转子间骨折很重要。老年转子间骨折是骨的完整性或连续性被中断或破坏。骨折分为外伤性骨折和病理性骨折。由外伤引起者为外伤性骨折，多由较大暴力所致；而骨骼本身因某种疾病，髋部发生病理性骨折也是老年人的常见病之一。转子间骨折对老年人生命的危害最大，因为卧床时间长，并发症多。由于老年严重骨质疏松，粉碎性转子间骨折围手术期的医疗风险高，所以如何个性化治疗，降低骨折后围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。分析存在的风险，我科自2006年1月—2011年1月采用术前骨牵引1-2周，内科治疗慢性病，加强沟通，术中加长柄人工关节结合张力带钢丝治疗老年转子间骨折，术后尽早下床活动，内外科兼顾治疗等个性化、灵活方法处理30例，效果较满意，现体会如下：
1 临床资料
本组30例，男13例，女17例；年龄61～93岁，平均71.7岁。左侧22例，右侧8例，双侧1例，均为闭合性粉碎性骨折，合并左侧桡骨远端闭合性骨折5例，开放性骨折2例；右侧桡骨远端闭合性骨折3例，开放性骨折1例。合并糖尿病9例，高血压7例，冠心病7例，脑血管2例，其他2例，两种慢性病以上4例，合并复合伤3例。休克1例。术前平均住院8.96天。致伤原因：跌倒18例，车祸11例，其他致伤1例。伤后均于24小时内就诊或转诊。
2 治疗方法
2.1术前处理 入院后积极抗休克，快速常规检查，健康宣教以消除病人对手术的恐惧。同时抬高患肢局部冰袋冷敷，消炎，脱水等治疗。及时行下肢胫骨结节牵引，积极处理开放性骨折伤口，复位后石膏固定，尽可能缩短术前时间，减轻病人痛苦，寻求医患配合，详细告知患者及家属病情、治疗方案及并发症，力求积极配合。
2.2手术方法 在全麻或连硬麻下先行髋关节前外侧入路，纵形切开皮肤，皮下组织，切开阔筋膜张肌及股外侧肌，暴露大转子大骨块，切开臀中肌，臀小肌部分止点，切除部分关节囊，清理关节腔，用摆锯沿股骨颈基底部切断，保留1—2cm股骨矩，取出股骨头，用钢丝捆扎修整后缘小转子及股骨矩，脱位后开槽扩大骨髓腔，由小及大试股骨加长柄，双氧水冲洗骨髓腔并吸尽，远端放置自体股骨头做成的髓腔，调制骨水泥，用骨水泥抢由内向外打入，体外控制骨水泥凝固时间和硬度，选择合适的时间植入假体，并固定好位置，当假体放置距正常位置1-1.5cm时收紧钢丝[2]，清除多余及残留的骨水泥，待凝固后，用生理盐水冲洗并吸尽，检查前倾角及假体的稳定性，选用人工双极股骨头后复位，检查活动度满意后关节腔置一根硅胶管引流，层次缝合创面，加压包扎。
手术时间1—3小时，术中静点广谱抗生素，术前后均用速避凝皮下注射。
30例均一期愈合，平均2-5天床上床边活动，2-3周cpm机训练后下床扶习步器行走。15-20天出院。
3 术后处理
术后抬高患肢，内外科协同治疗，即时静脉点滴20％甘露醇脱水，广谱抗生素消炎，控制血压，纠正血糖，改善心脑循环，用速避凝皮下注射或肝素钠静滴抗血栓，勤翻身防压疮，1周后使用cpm进行下肢被动活动，结合微波，中低频脉冲治疗仪活动关节，2周后拆除缝线。嘱床上活动下肢关节，术后4～6周患肢非负重站立锻炼。
4 治疗结果
本组30例患者均获随访，随访时间6-23个月，平均8.7个月，伤口均达一期愈合，术后患肢活动均不受限制，有1例大转子处钢丝断裂，但不影响功能。23例无疼痛，7例外旋活动有轻微疼痛，无一例发生骨不连，骨坏死.。按harris评分标准[1]：优15例，良10例，可5例，差0例。有1例7月后摔倒致双股骨干骨折行钢板内固定治疗治愈。
5 讨论
5.1术前骨牵引很有必要，可以减轻疼痛，减少手术中复位的时间，保证下肢等长。
5.2尽可能鼓励病人消除手术恐惧，配合手术，及早下床避免并发症的发生。
5.3张力带钢丝修复关节囊前后缘骨块，成本低，可控性好。可在骨水泥填充假体后收紧钢丝，保证复位效果，重建股骨矩，防止假体下沉。
5.4选用自体骨块做成的栓子填塞骨髓腔相容性好，成本低，稳定性好。
5.5选用加长人工股骨柄植入，与骨水泥镶嵌包裹范围广，压紧后能防止假体松动和下沉。
5.6用生理盐水冲洗，可减低植入骨水泥后周边的温度，保护周围组织，增加骨水泥的稳定性。
5.7转子间骨折治疗方法很多，如加压空心螺钉、DHS、螺钉与角钢板联合等，因稳定性差，卧床时间长，并发症多，且需二次手术取内固定，较麻烦，采用个性化治疗老年转子间骨折，愈合较快，住院卧床时间短，并发症少。
参 考 文 献
[1]吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，150.
[2]曹斌，刘永辉，张守平，魏京军.高龄股骨颈基底部粉碎性骨折人工股骨头置换术.中国骨伤杂志，2006，19（5）：299.