手术治疗急性重症胆管炎临床分析
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魏少力 詹世斌1由 分享
【摘要】目的 探讨手术治疗急性重症胆管炎的疗效以及影响疗效因素。方法 选择适当手术方式治疗46例急性重症胆管炎，经随访3年所有病例，统计各种并发症，治疗效果。结果 在本组病例中，治愈42例、复发3例、死亡1例。结论 急性重症胆管炎应根据患者实际情况及时选择治疗方案和手术方式，治疗结果与手术方式，并发症密切相关。
【关键词】急性重症胆管炎；手术；并发症
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
【Key words】 Acute severe cholangitis Operation complication.
急性重症胆管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是胆管严重有急性梗阻性化脓性感染，是胆道系统感染中最严重的一种疾病，常伴有胆管内压升高[1]。具有起病急、病情发展快，病死率高等特点[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒发热，黄疸三联征外，还伴有休克和神经症状五联征[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治疗ACST46例，效果良好，现就ACST诊断，手术时机、手术方法及有关注意事项分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，女39例，男7例，年龄45-73岁（平均57.2岁），所有患者均有胆道病史，就诊时间4-76小时。
1.2 临床表现与诊断
有典型charcot 三联征者30例，有神经精神症状者10例，出现血压下降者（收缩压＜75mmHg）或脉搏＞120次/分者21例，体温＞39℃者28例，白细胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎体征34例，所有病例腹部B超提示不同程度胆囊肿大，胆总管扩张。诊断主要依据病史、体检、实验室、B超等进行确诊；全部病例诊断均符合1983全国胆道疾病专题讨论会议制定的诊断标准[4]。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法：
本组46例均行手术治疗，其中胆囊切除胆总管探查切开减压+T管引流术34例，胆总管探查+T管引流10例，胆囊造瘘胆总管探查+T管引流2例。
2.2 结果
本组46例手术中，治愈42例，复发3例，死亡1例，为多器官功能衰（MOF）。
3 讨论
3.1 ACST的诊断 重症急性胆管炎的临床表现与胆管梗
阻部位、范围及细菌毒力、患者的免疫力以及就诊早晚、治疗是否及时有效密切相关。多数病人出现典型charcot三联征及Reynald’s五联征即可明确诊断，如无“三联征”者需要有全身炎性反应和胆管梗阻的证据和其他实验室检查[5]。要充分认识ACST的危害性，中华医学会提出诊断标准，强调在临床上出现休克或未出现休克但有①精神症状。②P＞120次/分。③WBC＞20×109/l。④体温＞39℃或低于36℃。⑤胆汁为脓性，经切开胆管时压力明显增高。⑥血培养阳性。具有6项中2项即可确定[6]。以避免迟诊或漏诊，造成不可挽回局面。
3.2 根据患者个体情况早期手术 过去单纯保守治疗ACST病死亡率较高，现改行急诊胆总管减压引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流胆管解除梗阻是各项治疗措施中首要的和根本性措施[7]。我们认为应根据患者个体情况决定治疗方案，尤其把握好术前、术中、术后几个重要环节。术前包括快速有效的抗休克治疗，由于休克易致组织器官灌流不足可发展为器官功能衰竭；因此术前应及时快速输液、扩容抗休克改善重要器官的组织灌流以保证手术顺利进行。术中重点把握手术方式选择，术后主要在继续处理合并症方面的防治。
3.3 损伤控制性手术在ACST中的应用：ACST的基本病理变化是胆道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在胆道压力未解除的情况下治疗难奏效，早期胆道减压引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢时机进行手术以后形成共识[8]。手术治疗原则对已确ACST患者应在出现休克或精神症状之前采取积极手术，对已出现休克者，可不急于手术，先行抗休克治疗，病情一旦稳定或好转，即可施行胆道减压引流术。目前随着损伤性控制手术（damage control surgery ,DCS）这一新的急救手术观念出现，认识到在严重全身炎症性反应状态下可引起生理内环境紊乱，免疫功能抑制，而过早施行复杂的确定性手术，不但不能缓解病情，反而可能加重多器官功能不全综合征[9]。在ACST治疗中根据病人病情，早期有效控制胆道压力，维持机体内环境稳定，使病人安全度过急性期是提高严重反应状态下救治成功率的关键。
3.4 手术方式 ACST手术治疗目的是解除梗阻和引流胆道，主要视梗阻的位置，性质和病人的情况而定。力求简单，安全有效，肝外型ACST常规胆总管探查+T管引流，若胆囊坏疽或胆囊结石者，病人情况允许则行胆囊切除，否则宁可行胆囊造瘘术，对老年体弱者，情况良好，若胆总管直径≥2.5cm，可行胆总管十二指肠吻合术，这对预防结石复发有利[10]。对肝内型ACST，顺将引流管放置于梗阻以上的肝内胆管方可达到有效引流，要重视术中仔细探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 并发症的防治 ACST的基本病理变化是胆道梗阻及胆道感染，并由此形成恶性循环，导致败血症、高胆红素血症，最终导致肝心肺肾等多器官功能损伤或衰竭，因此重要器官的保护显得十分重要。使用强有力抗生素，抗休克同时，保持水盐电解质平衡，吸氧等综合治疗。
总之，对于ACST，要争分夺秒进行抢救，掌握手术时机，早期胆道探查减压，术中根据病情采用快速、简捷、安全有效的手术方式，既能降低病死率，减少并发症，更有利于病人早期康复。
参 考 文 献
[1]唐庆余,王茂信.老年重症急性胆管炎68例治疗体会[J]．中国现代医学杂志，2005,15: 9．
[2]黄志强.努力提高急性化脓性胆管炎的治疗效果[M]//．中国外科专家经验文集．沈阳：沈阳出版社，1993：600-603．
[3]陈安平,鲁美丽，高珂．重症急性胆管炎的急诊腹腔镜治疗22例[J]．中华肝胆外科杂志，2004，10（11）：724．
[4]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J]．中华外科杂志，1983，21（5）：372-373．
[5]Keita w,TadahiroT,Yoshifumi k,et al．Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines,J Hepatobiliary pancreat surg,2007,14:52-58.
[6]刘永雄．重症急性胆管炎的诊断与预防指标[J]．实用外科杂志，1990，10（12）：618．
[7]陈颢，王兆刚，田健伟,等．急性重症胆管炎治疗体会[J]．中国普外基础与临床杂志，2005，12（4）：354-355．
[8]林洪远，盛志勇，全身尖性反应和mops认识的变化及现状，中国危重病急救医学，2001，18：643-646。
[9]Johnson Jw,GraciasVH,SchwahCW,et al．Evolution in damage contral for exsanguinatingpenetrating abdominal iniury．J Trauma,2001,51:261-271.
[10]Liu JX,ANCH ,MENG XI,etal．Intervention therapy for acute obstructive suppurative cholangitis[J].china journal of modern medicine.2004,14(5):100-101.chinese.
【关键词】急性重症胆管炎；手术；并发症
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
【Key words】 Acute severe cholangitis Operation complication.
急性重症胆管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是胆管严重有急性梗阻性化脓性感染，是胆道系统感染中最严重的一种疾病，常伴有胆管内压升高[1]。具有起病急、病情发展快，病死率高等特点[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒发热，黄疸三联征外，还伴有休克和神经症状五联征[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治疗ACST46例，效果良好，现就ACST诊断，手术时机、手术方法及有关注意事项分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，女39例，男7例，年龄45-73岁（平均57.2岁），所有患者均有胆道病史，就诊时间4-76小时。
1.2 临床表现与诊断
有典型charcot 三联征者30例，有神经精神症状者10例，出现血压下降者（收缩压＜75mmHg）或脉搏＞120次/分者21例，体温＞39℃者28例，白细胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎体征34例，所有病例腹部B超提示不同程度胆囊肿大，胆总管扩张。诊断主要依据病史、体检、实验室、B超等进行确诊；全部病例诊断均符合1983全国胆道疾病专题讨论会议制定的诊断标准[4]。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法：
本组46例均行手术治疗，其中胆囊切除胆总管探查切开减压+T管引流术34例，胆总管探查+T管引流10例，胆囊造瘘胆总管探查+T管引流2例。
2.2 结果
本组46例手术中，治愈42例，复发3例，死亡1例，为多器官功能衰（MOF）。
3 讨论
3.1 ACST的诊断 重症急性胆管炎的临床表现与胆管梗
阻部位、范围及细菌毒力、患者的免疫力以及就诊早晚、治疗是否及时有效密切相关。多数病人出现典型charcot三联征及Reynald’s五联征即可明确诊断，如无“三联征”者需要有全身炎性反应和胆管梗阻的证据和其他实验室检查[5]。要充分认识ACST的危害性，中华医学会提出诊断标准，强调在临床上出现休克或未出现休克但有①精神症状。②P＞120次/分。③WBC＞20×109/l。④体温＞39℃或低于36℃。⑤胆汁为脓性，经切开胆管时压力明显增高。⑥血培养阳性。具有6项中2项即可确定[6]。以避免迟诊或漏诊，造成不可挽回局面。
3.2 根据患者个体情况早期手术 过去单纯保守治疗ACST病死亡率较高，现改行急诊胆总管减压引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流胆管解除梗阻是各项治疗措施中首要的和根本性措施[7]。我们认为应根据患者个体情况决定治疗方案，尤其把握好术前、术中、术后几个重要环节。术前包括快速有效的抗休克治疗，由于休克易致组织器官灌流不足可发展为器官功能衰竭；因此术前应及时快速输液、扩容抗休克改善重要器官的组织灌流以保证手术顺利进行。术中重点把握手术方式选择，术后主要在继续处理合并症方面的防治。
3.3 损伤控制性手术在ACST中的应用：ACST的基本病理变化是胆道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在胆道压力未解除的情况下治疗难奏效，早期胆道减压引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢时机进行手术以后形成共识[8]。手术治疗原则对已确ACST患者应在出现休克或精神症状之前采取积极手术，对已出现休克者，可不急于手术，先行抗休克治疗，病情一旦稳定或好转，即可施行胆道减压引流术。目前随着损伤性控制手术（damage control surgery ,DCS）这一新的急救手术观念出现，认识到在严重全身炎症性反应状态下可引起生理内环境紊乱，免疫功能抑制，而过早施行复杂的确定性手术，不但不能缓解病情，反而可能加重多器官功能不全综合征[9]。在ACST治疗中根据病人病情，早期有效控制胆道压力，维持机体内环境稳定，使病人安全度过急性期是提高严重反应状态下救治成功率的关键。
3.4 手术方式 ACST手术治疗目的是解除梗阻和引流胆道，主要视梗阻的位置，性质和病人的情况而定。力求简单，安全有效，肝外型ACST常规胆总管探查+T管引流，若胆囊坏疽或胆囊结石者，病人情况允许则行胆囊切除，否则宁可行胆囊造瘘术，对老年体弱者，情况良好，若胆总管直径≥2.5cm，可行胆总管十二指肠吻合术，这对预防结石复发有利[10]。对肝内型ACST，顺将引流管放置于梗阻以上的肝内胆管方可达到有效引流，要重视术中仔细探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 并发症的防治 ACST的基本病理变化是胆道梗阻及胆道感染，并由此形成恶性循环，导致败血症、高胆红素血症，最终导致肝心肺肾等多器官功能损伤或衰竭，因此重要器官的保护显得十分重要。使用强有力抗生素，抗休克同时，保持水盐电解质平衡，吸氧等综合治疗。
总之，对于ACST，要争分夺秒进行抢救，掌握手术时机，早期胆道探查减压，术中根据病情采用快速、简捷、安全有效的手术方式，既能降低病死率，减少并发症，更有利于病人早期康复。
参 考 文 献
[1]唐庆余,王茂信.老年重症急性胆管炎68例治疗体会[J]．中国现代医学杂志，2005,15: 9．
[2]黄志强.努力提高急性化脓性胆管炎的治疗效果[M]//．中国外科专家经验文集．沈阳：沈阳出版社，1993：600-603．
[3]陈安平,鲁美丽，高珂．重症急性胆管炎的急诊腹腔镜治疗22例[J]．中华肝胆外科杂志，2004，10（11）：724．
[4]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J]．中华外科杂志，1983，21（5）：372-373．
[5]Keita w,TadahiroT,Yoshifumi k,et al．Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines,J Hepatobiliary pancreat surg,2007,14:52-58.
[6]刘永雄．重症急性胆管炎的诊断与预防指标[J]．实用外科杂志，1990，10（12）：618．
[7]陈颢，王兆刚，田健伟,等．急性重症胆管炎治疗体会[J]．中国普外基础与临床杂志，2005，12（4）：354-355．
[8]林洪远，盛志勇，全身尖性反应和mops认识的变化及现状，中国危重病急救医学，2001，18：643-646。
[9]Johnson Jw,GraciasVH,SchwahCW,et al．Evolution in damage contral for exsanguinatingpenetrating abdominal iniury．J Trauma,2001,51:261-271.
[10]Liu JX,ANCH ,MENG XI,etal．Intervention therapy for acute obstructive suppurative cholangitis[J].china journal of modern medicine.2004,14(5):100-101.chinese.