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护理高级职称论文(2)

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护理高级职称论文

  护理高级职称论文篇二

  胆石病的临床护理

  【摘要】 胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统的常见病、多发病。据全国多份调查结果, 自然人群中患病率为5.6%。据随着我国居民生活水平的提高,人口老龄化,胆道结石患者日益增多,约占老年外科疾病的10.72%。

  【关键词】 胆石病 手术 护理

  临床资料

学习啦在线学习网   一般资料:随机选择2008年1月~2009年12月在我科住院实施手术 治疗的老年胆石症患者共108例,其中男47例,女61例;最大年龄86岁,平均76±3.23岁;行胆囊切除74例,胆囊切除+胆总管探查34例。现将护理体会报告如下:

  【病因】

  (一)胆囊结石

学习啦在线学习网   是综合因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出和结晶形成结石。临床上80%以上的胆囊结石为胆固醇结石。另外胆囊收缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。

  (二)胆管结石

学习啦在线学习网   继发性胆管结石为胆囊结石排入胆总管所致,多为胆固醇结石,而原发性胆管结石多为胆色素结石或混合性结石。其重要原因是胆管感染,常见菌为大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌等,也包括肠道寄生虫引起的胆管感染。感染和结石互为因果。

  【病理】

  (一)胆囊结石

  可引起胆囊炎症;结石嵌顿于胆囊颈导致胆囊积液(白胆汁)、积脓、坏死、穿孔等;胆囊结石嵌顿或巨大结石可压迫肝总管引起狭窄或胆囊胆管瘘,临床上出现梗阻性黄疸,称 Mirizzi综合征。进入胆总管的结石可引起胆源性胰腺炎。

  (二)胆管结石

  肝外胆管结石的病理变化主要有:胆管梗阻;继发胆管感染,脓性胆汁严重时可引起脓毒症;胆管出血;胆源性肝脓肿;胆汁性肝硬化;急性或慢性胆源性胰腺炎等。肝内胆管结石常分布于肝内各级胆管,主要可引起肝内胆管狭窄、肝内感染、胆管炎等,临床治疗困难,结石易复发。

  【临床表现】

学习啦在线学习网   胆石病人病人因结石位置不同,所产生的临床表现也不尽相同。

  (一)胆囊结石

  20%~40%的胆囊结石可终生无症状,而在其他检查、手术时被偶然发现,称为静止性胆囊结石。也可表现为胆绞痛或急性胆囊炎。有症状胆囊结石主要表现为:

学习啦在线学习网   1.消化不良等胃肠道症状 大多数仅在进食后,特别是进油腻食物后,出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气等,常被误诊为“胃病”。

学习啦在线学习网   2.胆绞痛是其典型表现 疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩岬部和背部放射,多伴有恶心、呕吐。

学习啦在线学习网   3.发热 如胆囊积脓、坏死穿孔,常出现寒战、高热。

  4.黄疸 少见,并发Mirizzi综合征时可出现阻塞性黄疸。

学习啦在线学习网   5.体格检查 墨菲(MurpHy)征阳性,胆囊或胆囊周围炎症明显时右上腹可出现肌紧张和反跳痛。

  (二)肝外胆管结石

  其临床表现取决于梗阻和继发感染的程度。

学习啦在线学习网   1.夏柯(Charcot)三联征 即腹痛(胆绞痛)、寒战高热、黄疸。腹痛发病急,位于上腹部及剑突下,多为绞痛,呈阵发性或持续性阵发加剧,可向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。寒战高热常在绞痛之后,体温可高达40~4l℃,一般为弛张热。黄疸为结石梗阻所致,胆管感染时黄疸加重明显,当症状缓解后,黄疸一般渐减轻消退。

学习啦在线学习网   2.中毒性休克 在典型Charcot三联征基础上又出现休克和精神症状,即雷诺(Reyonlds)五联征,已成为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),亦称急性重症胆管炎(ACST)。此症 发展迅速,如不及时抢救,可在短时期内死亡。

学习啦在线学习网   3.体格检查 剑突和右上腹可有深压痛,严重者可出现不同程度范围的腹膜刺激证,肝区叩击痛。胆囊可肿大被触及,有触痛。

  (三)肝内胆管结石

  合并肝外胆管结石时,其表现和肝外胆管结石相似。

  未合并肝外胆管结石者,可多年无症状或仅有肝区和背部腹痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热,甚至出现AOSC表现。除双侧胆管均有梗阻,一般不会发生明显黄疸。肝内感染重时可引起胆源性肝脓肿。晚期发生胆汁性肝硬化,可引起门静脉高压症。体检主要表现为肝呈不对称性肿大,肝区有压痛和叩击痛。

  【诊断要点】

  根据不同的胆石病的临床表现,一般诊断不难,但下列检查有助于指导治疗和鉴别诊断。包括腹部B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)等;术中及术后胆管造影、胆管镜检查对指导治疗的均有帮助。

  【处理原则】

  (一)胆囊结石

  行胆囊切除术,可开腹或经腹腔镜胆囊切除术。

  (二)肝外胆管结石

  以手术治疗为主。原则是术中取尽结石;解除胆管狭窄和梗阻;术后保持胆汁引流通畅。根据具体情况可选择胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术(Roux-en-Y吻合术)、Oddi括约肌成形术、经内镜下括约肌切开取石术等。值得指出的是并发AOSC时,应紧急手术解除胆管梗阻并减压引流,手术力求简单有效,同时抗休克治疗。

  (三)肝内胆管结石

学习啦在线学习网   宜采用以手术为主的综合治疗。原则是尽可能取尽结石,解除胆管狭窄及梗阻,去除肝内感染灶,建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发,其中解除狭窄是手术治疗的关键。 【护理诊断目录】

  1.腹痛 与胆道系统结石、梗阻、感染有关。

学习啦在线学习网   2.体温过高>39℃ 体温过高与全身炎症反应有关。

学习啦在线学习网   3.营养失调低于机体需要量 营养低下与食欲减退、发热、消化吸收障碍等因素有关。

学习啦在线学习网   4.有体液不足的危险 体液不足与禁食、呕吐、发热等有关。

  5.有T管引流效能降低的危险 T管引流降低与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。

学习啦在线学习网   6.组织血灌流量不足 组织血灌流不足与急性梗阻性化脓性胆囊炎有关。

  【护理诊断与护理计划】

学习啦在线学习网   有T管引流效能降低的危险,与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。

  预期目标 T管引流情况良好,未发生T管脱落、堵塞,周围皮肤未出现红肿或破损,拔管后无异常。

  护理措施 T型管是胆管手术的专用引流管,可预防胆汁漏,观察胆道病情变化,预防胆管狭窄,并为复杂肝内胆管结石的进一步 治疗提供通道。T管护理在临床上尤显重要。

学习啦在线学习网   1.妥善固定,防止受压扭曲或脱落。

学习啦在线学习网   2.观察胆汁的量、颜色、性质、有无沉淀物,并予记录。引流量平均每日200~400 ml,如超过此量,表示胆总管下端有梗阻;若胆汁颜色过淡,过稀薄、量过多,表示肝功能不佳或十二指肠液反流。

  3.保持引流通畅。若有T管阻塞可用无菌生理盐水冲洗,不可用力推注。

学习啦在线学习网   4.保护T管周围皮肤,定时消毒,更换敷料。如管周有胆汁渗出,可用锌氧油擦拭保护皮肤。

  5.拔管指征:如胆汁正常且引流量逐渐减少,手术后10 d左右,可先试行夹管1~2 d,如病人无不适(无腹痛、黄疸、发热)可经T管胆管造影,如无异常发现,造影24 h后,可再夹管2~3 d,仍无症状,可予拔管。

  6.拔T管前注意事项:①拔管前应常规经T管造影;②造影后应开放T管24 h以上;③硅胶T管对周围组织刺激小,T管周围瘘管形成时间长,因此应推迟拔管时间,以防胆汁性腹膜炎,临床上宜尽量用胶质T管,不用硅胶T管;④矫正胆管狭窄,T管应放置3~6个月,胆管内有残余结石,需经瘘管用胆道镜取石者,T管应置6周以上;⑤长期使用激素、营养不良、老年人应延长拔管时间;⑥拔管时忌使用暴力,以防撕裂胆管及瘘管。

  重点评价

学习啦在线学习网   1.T管引流是否通畅、T管周围皮肤是否感染。

  2.引流胆汁的量、性质的变化。

学习啦在线学习网   3.拔管指征是否准确。

  【健康指导】

  1.坚持低脂肪饮食。

  2.带T管出院者,应教会患者的T管护理知识。

  3.复杂胆石病病人应定时复诊。

学习啦在线学习网   4.告诉病人服用利胆排石中药有预防结石复发的作用。

  参 考 文 献

学习啦在线学习网   [1]曹伟新,李乐文.科护 理学.北京:人民卫生出版社,2008,1:308.

学习啦在线学习网   [2]王巍.0岁以上老年胆道疾病治疗分析.国实用外科杂志,2002,22(2):82-84.

学习啦在线学习网   [3]冯梅.人标准护理计划(外科分册).沙:湖南 科学技术出版社,1999,7.

  
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