保险理赔案例之友邦妊娠免责条款惹争议

学习啦在线学习网保险理赔案例之友邦妊娠免责条款惹争议

　　保险案例的分析可以在理赔的时候有更多的依据，下面小编为大家讲一个保险的经典理赔案例。

　　吕小姐出具友邦保险理赔条款。

　　保险公司称宫外孕属妊娠范畴 医生称宫外孕为妇科急腹症

学习啦在线学习网 　　吕小姐购买了友邦保险公司的三种医疗补偿保险，今年2月，她因宫外孕住院，申请保险赔偿时，友邦保险称宫外孕属免责的妊娠范畴，不该赔付。吕小姐咨询医生后得知，宫外孕是妇科急腹症，不属于产科范畴,双方在赔付问题上僵持不下。吕小姐认为，友邦保险有责任在保单上对宫外孕做出具体解释，而不是到理赔时“抠字眼”。目前，友邦保险已将吕小姐的案卷和诉求带到上海友邦总部讨论。

　　宫外孕住院申请理赔遭拒

　　从2003年7月起，吕小姐在美国友邦保险有限公司北京分公司(下称友邦保险)连续2年投保了《综合个人意外伤害保险》及其五种附加险，其中包括《附加每日住院给付收入保障保险》、《附加住院费用补偿医疗保险》和《附加手术费补偿医疗保险》。依据后三种保险，友邦保险对“被保险人因疾病入院治疗”的费用有赔付责任。2005年2月，吕小姐因宫外孕入院，手术治疗和住院费用共4000余元。

　　保险业务员也拿不准宫外孕是否属于赔付范围，吕小姐为此特地咨询了医生。在得到“宫外孕是‘妇科急腹症’一种病理疾病”的答复后，业务员决定去保险公司申请赔偿。友邦保险理赔科退回了吕小姐的理赔申请，理由是保单的“责任免除”条款第3条写明，保险公司不赔偿由“妊娠”造成的住院费用。

　　宫外孕属妊娠还是疾病意见不一致

学习啦在线学习网 　　友邦保险企业传播处工作人员宋正本说，友邦免责条款中的“妊娠”包括正常妊娠和异位妊娠。根据《妇产科学》解释，宫外孕即异位妊娠，是妊娠的一种。投保人和保险公司从未就这一点发生过分歧。

　　北京妇产医院计划生育门诊副主任医师陈素文大夫说，按《妇产科学》的定义，正常妊娠时，受精卵在母体宫体腔内膜着床属正常发育。而受精卵在母体宫体腔外着床，即异位妊娠(宫外孕)时，就不可能正常发育成长，并且可能危及女性生命。在医学上，宫外孕是一种常见的妇科急腹症，不属于产科范畴。“如果硬要把宫外孕归类入妊娠或是疾病，这就不是个医学问题，而是立场问题。”

　　客户认为友邦应在保单上做具体解释

学习啦在线学习网 　　吕小姐认为，如果是保单上使用的词汇存在歧义，友邦保险有责任在保单上对该词做出具体的解释，而不是到了理赔的时候“抠字眼”。友邦保险认为“妊娠”的解释是清楚和一贯的，“从来没有人因为宫外孕获赔过”。

学习啦在线学习网 　　前天下午，吕小姐说，目前友邦保险人身意外险部经理余之舟去上海开会时，把她的案卷和诉求带到上海友邦总部，会在下周一给她答复。吕小姐表示，她已将保单和医疗凭证交给律师，“如果友邦保险最终决定不予理赔，我会考虑起诉”。

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