宣城基本医疗保险政策

　　一、实施对象与范围

　　市直城镇所有用人单位(含中央、省属驻本市境内单位)，包括各类企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业，以及已参加市直基本养老保险的下岗失业人员、企业退休人员和灵活就业人员，均按属地管理原则参加市直基本医疗保险。

　　二、单位参保缴费

　　1、参保手续 职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理相关参保手续。履行缴费义务后，领取《基本医疗保险就诊证》和《个人账户IC卡》，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

学习啦在线学习网 　　2、缴费方式 基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳：单位按上年度全部工资总额(按国家规定的统计口径计算)的6.5%缴纳基本医疗保险费。缴费基数低于全市上年度人均工资的，按上年度全市人均工资为缴费基数。

　　三、统筹基金与个人账户

　　1、统筹基金 用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用。

　　2、个人账户 个人账户主要支付门诊医疗费用，也可用于支付定点药店购药和起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。个人账户的配置：

学习啦在线学习网 　　(1)参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户;

　　(2)从单位缴纳的基本医疗保险费中划出一部分计入个人账户：45周岁以下(含45周岁)按上年度缴费基数的1.1%计入,45周岁以上按上年度缴费基数的1.4%计入个人账户;

　　(3)退休(职)人员按上年度缴费基数的3.6%计入个人账户，个人不缴费。

学习啦在线学习网 　　四、最高支付限额

学习啦在线学习网 　　最高支付限额是指统筹基金一个年度内所能支付的基本医疗保险费用的最高限额。目前,最高支付限额暂定为3.6万元(不包含个人自付金额)。

　　五、基本医疗保险待遇

　　1、享受条件 用人单位和职工按规定办理参保缴费手续后，在缴费次月起参保人员即可持本人《基本医疗保险就诊证》和《个人账户IC卡》到已联网的定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药，享受基本医疗保险待遇。

　　2、支付范围

　　药品目录范围 目前我市基本医疗保险用药范围严格遵照《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2005年版)的有关规定进行管理。基本医疗保险药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。 “甲类目录”的药品，主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品;“乙类目录”药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

学习啦在线学习网 　　诊疗项目范围 (1)甲类药品，按基本医疗保险规定支付;(2)乙类药品，个人自付10%;(3)目录外用药，基本医疗保险基金不予支付，费用全部由个人自理。(4)转诊转院个人先自付10%;(5)急救、抢救、手术过程中，使用蛋白类制品个人自付10%;(6)癌症门诊放化疗、尿毒症透析，个人先自付15%，余额按住院办法结算，但一个年度内需交一次门槛费;(7)特殊检查治疗项目个人自付15%;(8)人工器官按装置换，按国产普通型限额计算，个人先自付30%，余额按住院办法结算。

　　3、保险关系变更 参保职工与用人单位终止劳动关系(工作调动、自动离职、辞职、辞退、开除、劳改、死亡等)时，应由原用人单位在缴清其医疗保险费后，到市医保中心办理注销、变更等手续，并于3日内收回参保职工就医凭证。对于未及时收回而造成基本医疗保险费损失的，由原单位负责追回或承担损失。

　　六、医疗保险费用结算

学习啦在线学习网 　　1、门诊费用结算 参保人员发生的一般门诊费用可用个人账户卡支付，个人账户不足支付时，由个人用现金支付。

　　2、住院费用结算

学习啦在线学习网 　　参保人员在定点医院发生的住院费用，直接与定点医院结算。

　　起付标准(门槛费)：

　　参保职工一个年度内住院起付标准分别为：

　　住院费用结算个人自付段比例：

　　3、零星费用结算

　　参保人员因下列情况所发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费可办理零星报销：(1)长期驻外、异地安置人员在异地发生的住院、门诊特定项目、门诊慢性病医疗费;(2)办理相关手续后转外地就医发生的住院医疗费;(3)外出期间因急症抢救发生的住院(含抢救)医疗费;(4)其他符合零星报销支付范围的医疗费用。

学习啦在线学习网 　　七、医疗服务管理

学习啦在线学习网 　　定点医疗机构资格认定 基本医疗保险定点医疗机构，是指经我市劳动行政部门资格审查合格、颁发定点医疗机构资格证，并与市医保中心签订服务协议，为参保人员提供基本医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

学习啦在线学习网 　　申请资格 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，均可以申请定点资格，包括：综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院，经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构等。

　　申请条件 定点医疗机构应具备以下条件：(1)符合区域医疗机构设置规划;(2)符合医疗机构评审标准;(3)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;(4)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格。(5)严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

　　定点医疗机构管理 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　定点零售药店资格认定 基本医疗保险定点零售药店，是指经食品药品监督管理部门批准取得药品经营许可，并经市劳动保障行政部门审查批准，与市医保中心签订了基本医疗保险定点服务协议，为基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。

　　申请条件 (1)取得《药品经营许可证》、《营业执照》;(2)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，参确保供药安全、有效，保证服务质量。(3)严格执行基本医疗保险有关政策，配备了必要的管理人员和设备，经营思想端正，服务行为规范。(4)具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品、24小时提供服务的能力。(5)保证营业时间内不少于1名药师在岗，对所经营的药品质量全面负责。

学习啦在线学习网 　　定点零售药店管理 医保经办机构与定点零售药店签订服务协议，协议内容包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、结算办法以及药费审核控制要求，明确双方的责任、权利和义务。

学习啦在线学习网 　　八、住院、转诊转院管理

　　住院管理 参保人员住院治疗，需凭定点医疗机构专治医生开具的入院通知单、《基本医疗保险就诊证》和《个人账户IC卡》到住院处办理有关手续。住院处负责验证病人和《就诊证》是否相符，人、证相符的，在办理住院手续的同时，收存病人《就诊证》，并办理统筹基金结算登记手续。

　　参保人员在定点医疗机构住院时发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，出院时直接与定点医疗机构进行结算。

　　转诊转院管理 (1)参保职工所患疾病在定点医院难以确诊、需要明确诊断或已诊断明确，而限于医疗条件不能在本地治疗的，方可办理转院。(2)确需转诊转院的，由二级定点医院或专科医院提出，必须按下列规定程序办理：由经治医师提出，科主任签名，定点医院医保科签章，经分管院长签章后，报市医保中心审批。(3)转诊转院应本着先省内后省外的原则，审批手续一次有效，仅限转往一所医院，有效期为两个月，超过时限的须办理延期手续。(4)急、危、重病人转诊转院，可先报告备案，但须在3个工作日内按规定补办手续。(5)转诊转院的参保职工，医疗结束后须凭转诊转院审批手续、转入医院回执、出院小结、费用明细清单(加盖收费专用章)、有效票据等到市医保中心核报。

　　九、医疗保险监督管理 为进一步加强对市直基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，规范参保人员就医购药行为，防范道德风险，节约和合理使用医疗保险基金，发挥社会监督的积极作用。医保经办机构对违反基本医疗保险管理规定的行为进行处罚的同时，将对服务优良、管理完善、控制医疗费用显著、参保人员满意的定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员给予表彰。

　　十、大病医疗救助 实行大病医疗救助，建立职工大病医疗救助基金，主要解决参保人员因患大病、重症发生的医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，需要由大病救助报销。在一个自然年度内大病救助最高支付限额为15万元(不含基本医疗保险)。

学习啦在线学习网 　　实施对象 凡参加市直基本医疗保险的参保人员，均要参加大病医疗救助。

　　缴费标准 大病医疗救助基金原则上由参保单位按每人每年100元标准缴纳。

　　执行标准 大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行。

　　十一、灵活就业人员医疗保险

　　参保范围 市直已参加养老保险的所有灵活就业人员(含市直各类企业下岗失业人员)和个体工商户。

　　缴费标准 市直灵活就业人员以个人身份参保，基本医疗保险缴费基数为全市上年度职工月平均工资，缴费比例分为二种，由参保人员自行选择，其中：按统帐结合费率(目前为8.5%)缴费的，建立个人账户;按单建统筹费率(目前为5.5%)缴费的，不建立个人账户。市直灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时，应参加大病医疗保险。市直灵活就业人员缴纳基本医疗保险费可以按年或季缴纳，大病保险费用必须按年缴纳。

　　缴费年限 参保职工按规定退休(退职)的，享受退休人员医疗保险待遇时，城镇职工基本医疗保险实际缴费年限均不能低于15年。实际缴费年限不足上述规定的，须以退休前的上年度全市月平均工资为基数，按所选择的缴费费率予以补齐。实际缴费年限为参保人员实际缴纳医疗保险费的年限，退休后大病医疗保险费用由个人一次性交纳1500元。

　　待遇享受 市直灵活就业人员参保时，在连续缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇;对连续中断缴费3个月以内的，在补交基本医疗保险费后，可以享受城镇职工基本医疗保险待遇;对连续中断缴费6个月以内的，在补交基本医疗保险费后，恢复基本医疗保险待遇，但中断期间的基本医疗保险统筹待遇不予享受;对连续中断缴费6个月以上的，在补齐基本医疗保险费后，按新参保的待遇处理。

　　按统帐结合费率(建立个人帐户)交纳医疗保险费的参保人员，退休后划入个人帐户的基数为退休时上年度全市月平均工资。

　　十二、医疗补助办法

　　1、国企下岗职工医保补贴

　　补贴对象 对持有《再就业优惠证》，现以个人身份参加市直医疗保险并符合享受社保补贴条件的下岗失业人员，

学习啦在线学习网 　　补贴标准 可以享受不超过三年期限(每人每月10元)的基本医疗保险补贴。

　　补贴手续 携带《再就业优惠证》、身份证、本年度医疗保险费缴款书复印件及医保补贴审批表到市医保中心办理医疗保险补贴登记、审核手续。

　　2、公务员补助

　　公务员住院医疗补助待遇：

　　十三、离休干部医疗统筹

学习啦在线学习网 　　统筹对象 市直机关、事业和企业单位(不包括条条管理单位)离休干部均纳入统筹管理，实行统一政策、统一筹集、统一管理，享受统一的医疗待遇水平。

学习啦在线学习网 　　筹资标准 启动实施当年暂按人均12000元标准筹集，以后年度实行一年一核定。若年终收不抵支，缺口部分经劳动保障部门会同市委老干局、市财政、卫生部门审核后，市财政解决60%、定点医院承担20%、单位承担20%。

　　筹资渠道 (1)原享受公费医疗的行政单位由市财政列入当年预算解决;原享受公费医疗的事业单位由市财政在部门的综合预算中统筹安排。(2)企业和原未享受公费医疗的行政、事业单位由所在单位负担。(3)离休干部所在企业改制、破产、拍卖、出售、倒闭的，应从资产变现中一次性留足十年离休干部的医药统筹费，由主管部门负责向市财政缴纳，市财政分年度拨付给市医保中心。(4)企业改制后生产经营正常且有缴费能力的由所在企业按年缴纳。

学习啦在线学习网 　　(5)破产、改制企业离休干部医疗费已交市医保中心代管的，原缴纳的医疗费余额不足十年部分，由主管部门负责补齐，主管部门确有困难的经市政府批准，市财政给予补助。

学习啦在线学习网 　　统筹管理 离休干部医药费实行单独筹集，单独核算，纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。(1)个人帐户按年人均筹资标准的40%划入，其余60%建立统筹基金。(2)离休干部在定点医院门诊或住院发生的医疗费用，先由个人帐户支付，个人帐户不足支付的，经核实后按规定由统筹基金支付。(3)个人帐户年终有结余，经市医保中心审核，市劳动保障局及财政局复核后，结余部分以现金奖励给离休干部本人。离休干部病故，若个人帐户有结余，其遗属可一次性领取。(4)统筹基金用于支付在离休干部个人帐户资金用完后，所发生的门诊(购药)、住院医疗费用。

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