五问医保个人账户改革答案几何

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五问医保个人账户改革答案几何?

学习啦在线学习网个人账户的钱“缩水”多少?

健康时报记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部(8%)计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

学习啦在线学习网个人账户里少的钱去了哪儿?

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

学习啦在线学习网根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

学习啦在线学习网为何要在此时推行改革?

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。”张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗?

学习啦在线学习网“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

学习啦在线学习网今年58岁的广州退休职工李华(化名)，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者?

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

学习啦在线学习网记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

学习啦在线学习网2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

医保个人账户改革什么时候开始?

学习啦在线学习网医保改革后陆续落地“争议”又起

2021年4月，国务院办公厅正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

学习啦在线学习网总体来看，调整方向主要包括三个方面：一是普通门诊纳入统筹基金支付范围;二是单位缴费全部划入统筹账户;三是拓宽个人账户使用范围。

学习啦在线学习网其中改进个人账户计入办法关注度最高——具体来看，改革后的个人账户计入办法要求：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金——此前，单位缴纳的保费也有一部分会划到个人账户。

学习啦在线学习网2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发，当地正式启动职工医保个人账户改革。与此同时，争议随之而来。一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，这意味着自己利益受到了侵害。

学习啦在线学习网不仅武汉如此，近期西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，都出现了类似的争议。

学习啦在线学习网针对职工医保个人账户改革，其实此前就有专家表示：职工医保个人账户对于门诊费用进行偿付的功能不能适应当下的需求。个人账户还分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，降低了医保基金发挥互助共济的功能。

学习啦在线学习网事实上，回溯政策过往，职工医保门诊共济保障机制自2020年8月26日开始征求意见，由于职工医保账户数众多、个人账户累计结存金额庞大，职工医保账户改革始终饱受关注。

据国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2021年底，职工医保参保人数35431万人，占全国基本医保参保人136297万人的26%;职工医保个人账户累计结存11753.98亿元占2021年全国基本医疗保险基金累计结存36156.30亿元的32.5%——职工医保个人账户结存占比可见一斑。

简单来说，职工医保门诊共济改革一改过去的“个人账户保门诊小病”方式，改革后，一方面仍保留了职工医保个人账户设置和部分功能;另一方面充分发挥了统筹基金保障功能，在保障范围上进一步做加法：

指导意见规定，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步;

将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药;

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

面对争议，国家医保局方面表示，在医疗费用持续增长以及人口老龄化的趋势下，针对医保的改革是基于现实情况做出的理性选择。

前述文件明确指出，将指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

医保个人账户改革的影响

2023年已开年，新一轮的医保门诊共济改革开始了，其中，多地表示医保个人账户从过去的与本人养老金挂钩返还直接过渡到与统筹地区人均养老金挂钩返还，对此，养老金高的退休人员感觉吃亏了，其医保个人账户返款缩水了，甚至减少达到70%至80%，一时间引起退休人员激烈争论。

学习啦在线学习网众所周知，2021年4月，国家出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，接着全国31个省市结合自身情况，陆续建立地方性门诊共济保障机制，这意味着医保个人账户改革已定 ，不过，也有4个弊端需要化解：

学习啦在线学习网1、医保个人账户减少，获得感降低。比如退休人员王某养老金6000元，改革前，按个人养老金4%返款每月就是6000×4%=240元;而改革后，按人均养老金的2%返款，假设人均养老金3500元，则返款为70元，减少170元，降幅为71%，对此，有网友戏称这叫“腰斩”。所以，养老金越高的退休人员，医保个人账户返款越少，降幅越大，对美好生活的获得感就会降低越多。

学习啦在线学习网2、影响就近买药，增加买药负担。医保个人账户减少后，社保卡上的钱就不够退休老人去药店买药了，如果就近到家门口药店买药的话，就不得不要自己掏腰包买账了，这其实给退休老人带来了很大的经济压力。加上到较远的医院排很长队看病买药，不仅交通不方便而且容易产生意外事故。

3、医院医疗压力陡增，可能会产生医患纠纷。社保卡上的钱变少了，账户余额更加珍贵，要想门诊报销的话，不管得了什么病还是日常买药，都会一窝蜂往医院跑看病买药。这时医院门诊流量明显倍增，排队看病买药花几个小时也司空见惯，等到自己排好队买药时药卖完了，加上医务人员有限，同时对门诊报销的流量估计不足，可能会引起看病老人的不满，甚至会产生医患纠纷。

4、可能会出现报销额度不高，不如改革前返款额度。改革后，退休人员为了门诊报销，省一分是一分，都跑到医院门诊买药。但医院医生出于药规约束，不得随意在门诊开药，必须等到退休人员做完各项检查后，才能开出处方药。这对于过去简单到药店买药就能解决的问题，现在必须做过一些检查后，对症下药，而且这些检查费还不能门诊报销，加上还有一定的门槛费，比如我们当地门槛费800元，超过800元的部分才能按比例门诊报销，这无疑增加看病难、拿药难。所以，出现报销额度不高，不如改革前返款额度。

不过，尽管有以上4个弊端，但是医保个人账户改革已定，这也是门诊共济改革的必然趋势。那么，会增加退休人员焦虑吗?

应该说确实存在这样的可能性，因为退休人员医保个人账户返款减少了，而且对于养老金高的退休人员而言，其医保个账户等于“腰斩”了，降幅很大，超出了退休人员对医保门诊共济改革的预期。

不过，我们也看到了，个人账户划入额度减少不等于个人保障待遇降低，一方面本次改革是从慢性病、常见病、多发病出发的，将退休老人作为最突出的保障群体进行制度考虑的，给予倾斜照顾，比如将退休老人门诊报销比例再提高5%;另一方面完善老年人慢病门诊保障，减轻老年人患慢性病、特殊病长期门诊看病的费用负担，比如说，将老年人常患的老年痴呆、青光眼、黄斑性眼病等疾病纳入慢特病门诊保障范围。

如此一来，退休人员要理解医保门诊共济改革的初衷，正确理解个人账户划入额度减少不等于个人保障待遇降低的含义，相信大家也能算出一本经济账，不要自己增加焦虑感。话句话说制度改革是照顾多数和困难群体利益，让他们看得起病、买得起药，也不可能让所有人都能满意，关键理解万岁吧!